Bakterijski uzročnici crijevnih infekcija
Za razliku od uzročnika gastroenteritisa zimi, do crijevnih infekcija ljeti uglavnom dovode bakterijski uzročnici. To se prvenstveno odnosi na bakterije iz roda Salmonella koje u tijelo ulaze kroz probavni sustav. Za razvoj bolesti kod zdravih osoba potreban je velik broj bakterijskih kolonija, pa infekcija obično nastaje kao rezultat unosa velike količine hrane u kojoj se bakterija nalazi u velikim koncentracijama. Visoke ljetne temperature predstavljaju pogodnu sredinu za razmnožavanje bakterija u hrani, a neke vrste hrane iznimno su prikladne za njihovo širenje. To se prvenstveno odnosi na proizvode na mliječnoj bazi, kremaste kolače i drugu hranu koja sadrži nedovoljno termički obrađena jaja, nedovoljno oprano voće i povrće, ali i pileće i mljeveno meso. Kontaminacija namirnica u kojima se se one mogu umnožavati najčešće nastaje preko prljavih ruku, uslijed loše termičke i higijenske obrade hrane te zbog neadekvatnog skladištenja. Problem nastaje i kad su namirnice porijeklom od bolesne životinje.
Još jedan čest uzročnik bakterijskog trovanja hranom ljeti je zlatni stafilokok, Staphylococcus aureus. On u hranu ulazi s kože ili sluznice kolonizirane osobe tijekom pripreme hrane te tamo luči enterotoksin otporan na zagrijavanje i kratku termičku obradu. Takav tip trovanja obično se javlja kad se pripremljeni obrok polagano hladi te se dulje vremena nalazi na sobnoj temperaturi. Naime, topla hrana omogućuje izvrsnu podlogu za rast zlatnom stafilokoku.
Virusni uzročnici crijevnih infekcija
Premda svi virusi koji su odgovorni za pojavu virusnih gastroenteritisa u zimskom razdoblju mogu uzrokovati i ljetne crijevne viroze, neki od njih ipak pokazuju znatno veću pojavnost. Ljeti se najčešće javlja infekcija norovirusima iz obitelji Caliciviridae, za koje se smatra da uzrokuju čak 50% gastroenteritisa ljeti. Norovirusi zahvaćaju sve osobe neovisno o životnoj dobi, a prenose se fekalno kontaminiranom hranom i vodom te direktnim kontaktom zaražene osobe s nezaraženom. Virus se izlučuje i aerosolom te kontaminira površine putem kojih se onda također prenosi.
Ljeti su prisutne i crijevne infekcije uzrokovane adenovirusima i rotavirusima, premda je njihova učestalost u ljetnom razdoblju niža u usporedbi s norovirusima. Norovirus je značajan po tome što je za razvoj infekcije potreban vrlo malen broj virusnih čestica.
Klinička slika
Simptomi infekcije salmonelom javljaju se 12-24 sata nakon konzumacije kontaminirane hrane te se manifestiraju iznenadnim nastupom glavobolje, povišenom temperaturom, bolovima u trbuhu, proljevom, mučninom i povraćanjem.Zbog svega navedenog često se javlja i teška dehidracija, posebno kod djece.
Gastrointestinalni simptomi kod bolesti uzrokovane zlatnim stafilokokom javljaju se vrlo brzo, već dva do tri sata nakon konzumacije zaražene hrane. Tjelesna temperatura obično nije povišena, a drugi simptomi nalikuju simptomima kod otrovanja salmonelom.
Norovirusi dovode do sličnih simptoma te uzrokuju mučninu, povraćanje, proljev i grčeve u trbuhu. Ponekad oboljele osobe imaju blažu groznicu, zimicu i tresavicu, glavobolju, bol u mišićima te se generalno osjećaju iscrpljeno. Bolest počinje iznenadno, 24-48 sati po ulasku virusa u organizam, premda se simptomi mogu javiti već 12 sati nakon izlaganja. Samo trajanje bolesti je kratko i rijetko kad premašuje dva dana, no virus se u stolici može izlučivati još mjesecima te na taj način predstavljati opasnost od zaraze.
Liječenje crijevnih infekcija
Osnova liječenja opisanih gastroenteritisa u većini slučajeva je nadoknada izgubljene tekućine i elektrolita (voda, nezaslađeni čajevi i juhe) te konzumacija laganije jednostavne hrane koja ne oštećuje sluznicu crijeva (prepečeni kruh, riža, kuhano voće i povrće). Masnu, tešku, prženu i slatku hranu treba izbjegavati kao i sve mliječne proizvode, uz iznimku probiotičkih proizvoda. Osobe koje ne mogu primati tekućinu na usta zbog mučnine ili nekog drugog razloga (posebice mala djeca) trebaju medicinsku skrb te nadoknadu tekućine intravenskim putem.
Ljekarnik ima važnu ulogu u liječenju i prevenciji proljeva. Pacijente treba upoznati s mogućom terapijom, važnosti rehidracije (kada započeti, kako i koliko dugo ju primjenjivati) te prepoznati kada bolesnika treba uputiti liječniku. Ljekarnik je u prilici i educirati bolesnike o prevenciji proljeva i ispravnim higijenskim navikama.
Terapija proljeva sastoji se od rehidracije, prehrane (dijeta), farmakoterapije koja uključuje antimikrobne lijekove, antidijaroike, probiotike i suplemente. Od najveće važnosti u terapiji proljeva je sprječavanje dehidracije, odnosno rehidracija, da bi se uspostavila narušena elektrolitska i acidobazna ravnoteža, posebice kod djece i starijih. Ujedno treba ukloniti uzrok, ako je poznat i nije složen, poput nuspojave na lijek ili intolerancije na određenu hranu. Terapija antidijaroicima može olakšati simptome da bi to stanje što manje utjecalo na svakodnevne aktivnosti, no valja ih izbjegavati kod pacijenata s visokom temperaturom ili ako u stolici ima krvi.
Većina lakših gastrointestinalnih infekcija, pogotovo kod djece, uzrokovana je virusima, stoga se antimikrobna terapija primjenjuje samo u strogo indiciranim slučajevima prema procjeni liječnika, odnosno, nakon uzimanja potpune anamneze i na temelju kliničke slike te mikrobiološkog nalaza stolice.
Kod zdravih pacijenata kliničko poboljšanje trebalo bi nastupiti nakon 24-48 sati. Ako se stanje u tom razdoblju ne poboljša, ili se pak pogorša, pacijenta treba uputiti liječniku.
Rehidracija
Dehidracija brže nastupa kod dojenčadi i male djece, visokih vanjskih temperatura, povišene tjelesne temperature i povraćanja. Rehidracija se u najvećem broju slučajeva provodi peroralno, a iznimno parenteralnim i intravenskim putem.
Oralna rehidracijska terapija je standard za učinkovito zbrinjavanje dehidracije, a sastoji se od rehidracije (primjenjuju se voda i elektroliti da bi se nadoknadili njihovi gubici) te terapije održavanja hidracije, zajedno s prikladnom prehranom.
Oralne rehidracijske otopine su tekućine koje se koriste za oralnu rehidracijsku terapiju. Nadoknađuju natrij koji se gubi proljevom te poboljšavaju apsorpciju vode kotransportom glukoze i natrija. Citrat i bikarbonat ispravljaju acidozu.
Novije otopine, u usporedbi sa standardnim otopinama imaju smanjenu osmolarnost, manju koncentraciju natrija i glukoze te su povezane s manje povraćanja, manjim brojem stolica, smanjenom mogućnosti hipernatrijemije te smanjenom potrebom za intravenskim infuzijama. Ta formulacija preporučena je za sve uzraste i sve vrste proljeva.
ORS nije namijenjen zaustavljanju proljeva nego služi za nadoknadu tekućine i elektrolita. Nedostatak mu je neugodan okus. Akutni proljev trebao bi prestati unutar 24-48 sati. Preporučena doza za odrasle je 200-400 ml nakon svakog pražnjenja, a za djecu 50-100 ml/kg, ovisno o stupnju dehidracije. Kod djece tjelesne mase manje od 10 kg preporuka je koristiti 50-100 ml nakon svake epizode proljeva ili povraćanja. Dojenje ne treba prekidati, jer je majčino mlijeko bogato protutijelima, a dojenčadi na prsima i onoj koja se hrane na bočicu ORS se daje između podoja ili obroka.
Oralna rehidracijska terapija nije izbor kod: teške dehidracije sa znakovima šoka; paralitičkog ileusa i izrazitog meteorizma; bolesnika koji ne mogu piti; kad se gubi više od 15 ml/kg/h tekućine stolicom; nemogućnosti apsorbiranja glukoze.
Ako dođe do povraćanja, nakratko se prekida davanje tekućine (10 min). Zatim se nastavlja, ali sporijim tempom. Dijabetičari mogu koristiti ORS, ali moraju pažljivo pratiti GUK.
Prehrana (dijeta)
Ne preporučuje se uskraćivanje hrane dulje od četiri sata. Normalna prehrana, prilagođena uzrastu, treba se nastaviti čim je pacijent rehidriran, što bi se trebalo postići rehidracijskom otopinom najviše dva do četiri sata nakon uzimanja. Preporučuju se česti, manji obroci tijekom dana, posebno za dojenčad i djecu, namirnice bogate energijom i mikronutrijentima (žitarice, meso, voće i povrće) ali izbjegavati zaslađene voćne sokove koji zbog svoje hiperosmolarnosti mogu pogoršati proljev. Brojna istraživanja pokazala su da je dojenje djece s proljevom korisno, jer majčino mlijeko sadrži protutijela koja mogu smanjiti težinu infekcije, ali i broj stolica i trajanje proljeva.
Samoliječenje
Antidijaroici registrirani u Hrvatskoj kao OTC lijekovi su aktivni ugljen (intestinalni adsorbens), loperamid (antipropulziv) i racekadotril (antisekrecijski učinak). Ljekarnik ih može preporučiti u slučaju akutnih proljeva kad nema prisutnosti krvi/gnoja u stolici, niti povišene temperature.
Loperamid je derivat piperidina. Antagonist je perifernih opioidnih receptora. Olakšava simptome proljeva smanjujući motilitet crijeva, no njegova upotreba ne utječe na trajanje proljeva. Počinje djelovati 1 sat nakon uzimanja. Preporučuje se kratkotrajna primjena uz istodobnu primjenu rehidracijskih otopina. Veliki nedostatak je što može usporiti eliminaciju uzročnika proljeva i tako prolongirati bolest.
Terapijske indikacije bezreceptnog loperamida su simptomatsko liječenje akutnog proljeva djece starije od 12 g. i odraslih (ne dulje od 2 dana bez preporuke liječnika). Započinje se sa 4 mg (2 mg djeca >12 g.) loperamida te nastavlja sa 2 mg nakon svake tekuće stolice. Maksimalna dnevna doza je 12 mg (8 mg djeca >12 g.).
Ne savjetuje se primjena u trudnoći i tijekom dojenja. Kontraindiciran je kod stanja kada treba izbjegavati usporavanje crijevne peristaltike (nadutost abdomena, zatvor, opstrukcija crijeva); proljeva s vrućicom i/ili krvavom stolicom; akutnog napada ulceroznog kolitisa; enterokolitisa izazvanog invazivnim bakterijama (Shigella, Salmolella, Campylobacter); proljeva nastalog tijekom ili nakon liječenja antibioticima, a u slučaju kroničnog proljeva treba ga koristi samo po preporuci liječnika. Kao česte nuspojave navode se: konstipacija, flatulencija, glavobolja, mučnina, povraćanje, suha usta, abdominalni grčevi, omaglica, abdominalni bolovi.
Racekadotril je indiciran za simptomatsko liječenje akutnog proljeva kod djece i odraslih kad nije moguće liječenje samog uzroka, te kao dopuna terapije ako se može liječiti uzrok proljeva. To je prolijek koji se hidrolizira u aktivni metabolit tiorfan koji je inhibitor enkefalinaze, enzima koji razgrađuje enkefaline. Tako produljuje učinak enkefalina u tankom crijevu i smanjuje hipersekreciju. Racekatodril ima brzo antidijaroično djelovanje, ne mijenjajući pritom brzinu prolaska sadržaja kroz crijevo. Odrasli inicijalno uzimaju 100 mg (jedna kapsula) a nakon toga 1 kapsulu 3 puta na dan, poželjno prije glavnih obroka. Liječenje se nastavlja do pojave dviju urednih stolica, a ne smije trajati dulje od sedam dana.
Oprez je potreban kod bolesnika s oštećenom jetrenom ili bubrežnom funkcijom, a s obzirom da lijek sadrži laktozu, ne bi ga trebale uzimati osobe s bolešću nepodnošenja laktoze. Ne treba ga primjenjivati kod krvavih stolica ili vrućice (moguća prisutnost invazivnih bakterija ili teških bolesti) a primjena lijeka u slučaju kroničnog proljeva i proljeva izazvanog antibioticima nije dovoljno ispitana. Prednost njegova uzimanja je ta što smanjuje proljev, pa pacijent može normalnije funkcionirati (odlazak na put, posao). Do sada nema opisanih interakcija s lijekovima. Od nuspojava se često javlja glavobolja. Zbog nedovoljno podataka o sigurnosti primjene, ne preporučuje se trudnicama i dojiljama.
Aktivni ugljen je nespecifični intestinalni adsorbens. Farmakološki je neaktivna supstancija, ne resorbira se iz probavnog trakta, pa zato nema sistemskih interakcija. Primijenjen oralno ima veliki kapacitet vezanja toksina i plinova, reducira njihovu sistemsku apsorpciju i povećava eliminaciju putem probavnog sustava. Nepromijenjen se izlučuje stolicom (crna stolica). U roku 24 h od uzimanja potpuno se eliminira iz probavnog sustava. Adsorbensi se najviše koriste u pripravcima za liječenje proljeva kod djece, s obzirom na to da se većinom ne resorbiraju iz probavnog trakta, pa su relativno bezopasni i sigurni za uporabu.
Odrasli uzimaju 4-7 tableta (1 tableta = 150 mg) 3-4 puta na dan nakon jela, a djeca starija od tri godine uzimaju 2-4 tablete 1-2 puta na dan. Ne postoji opasnost od predoziranja. Kod trovanja bi odnos ugljena i unesenog otrova trebao biti 5:1 do 10:1. Što je supstancija hidrofilnija, to je afinitet prema ugljenu manji. Tablete treba razmrviti, a kapsule otvoriti i otopiti u vodi ili čaju, ali se ne smije otapati ni piti s mlijekom. Preporuča se uzimati dok god se stolica ne normalizira, ali ne dulje od 4 dana.
Primjena aktivnog medicinskog ugljena kontraindicirana je ako postoji mogućnost peroralnog davanja specifičnog antidota. Potrebno ga je uzimati u razmaku od 2 sata u odnosu na druge lijekove da bi se izbjeglo smanjenje terapijskog učinka oralno primjenjenih lijekova koji se apsorbiraju na čestice ugljena. Tijekom trudnoće i dojenja nisu zabilježeni nikakvi problemi u vezi s primjenom aktivnog ugljena. Ne preporučuje se djeci mlađoj od 3 godine.
Probiotici su kulture živih mikroorganizama koje pokazuju korisno djelovanje na crijevnu mikrofloru. Tako smanjuju rizik od kolonizacije patogenim bakterijama te skraćuju trajanje proljeva i intenzitet simptoma. Normaliziraju mikrobiotu domaćina, reguliraju intestinalnu permeabilnost, poboljšavaju funkciju imunološke barijere te normaliziraju ravnotežu proupalnih i antiupalnih citokina.
Uz korisne učinke na probavni sustav, probiotici pozitivno utječu i na imunosustav tako što stimuliraju stvaranje tvari koje inhibiraju ili uništavaju patogene, stimuliraju stvaranje mliječne kiseline te tako djeluju na pH u crijevima, zatim pospješuju imunosne odgovore aktivirajući stanice poput makrofaga i limfocita te potiču stvaranje imunosnih čimbenika kao što su citokini, imunoglobulin i interferon.
Probiotici se mogu primjenjivati zasebno ili se mogu miješati s oralnim rehidracijskim otopinama. Novije generacije probiotika sadrže uglavnom više različitih sojeva, ali ponekad je s obzirom na indikaciju bolje odabrati samo jedan učinkoviti soj u visokoj koncentraciji. Više sojeva dovodi do veće učinkovitosti probiotika, tj. većeg sinergizma. Jedan soj može lučiti tvari koje su potrebne za rast drugoj soja, ili zajedno mogu lučiti određene bakteriocine potrebne za terapijski učinak. Kod infektivnih proljeva najveću učinkovitost pokazali su Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG ili Lactobacillus reuteri kod djece, a kod odraslih probiotik s više sojeva lactobacila i bifidobakterijama.
Što se tiče učinkovitih doza, vrijednost CFU (Colony Forming Units) /ml, odnosno CFU/g, označava broj viabilnih stanica koje mogu kolonizirati crijevo. Minimalne terapijske doze su 1×108, a koriste se doze sve do 5×1010. Niže koncentracije neće odmoći, ali neće postići potpuni učinak.
Ograničenja u primjeni probiotika su mala. Nuspojave ni toksični učinci nisu zabilježeni. Oprez je potreban kod izrazito imunokompromitiranih pacijenata, pacijenata s centralnim venskim kateterom te kod pacijenata na sterilnoj dijeti. Probiotici se ne smiju uzimati istodobno s alkoholom ili vrućim napicima.
Kod akutnog proljeva probiotici se uzimaju tijekom 5 dana, a kod proljeva povezanog s primjenom antibiotika tijekom 1-4 tjedna. Kod mogućeg putničkog proljeva preporuča se terapiju započeti 5 dana prije odlaska, te nastaviti do povratka. Kod proljeva koji je posljedica putovanja, korisni su sojevi L. rhamnosus, L. bulgaricus, B. longum te Streptococcus thermophilus.
Silikatni gelovi za oralnu primjenu su organosilicijevi polimerni spojevi porozne strukture i konzistencije gela, koji djeluju kao selektivni intestinalni adsorbensi. To znači da na sebe vežu patogene bakterije, viruse i štetne nusprodukte ljudskog metabolizma koji se nalaze u gastrointestinalnom sustavu te ih uklanjaju iz organizma.
Preporučena doza za odrasle je 15 grama 3 puta na dan, uz puno tekućine. Mogu ga primjenjivati i djeca starija od jedne godine, trudnice i dojilje. Pošto mogu utjecati na apsorpciju lijekova koji se uzimaju na usta, preporuka je uzimati ih 1-2 sata prije ili poslije uzimanja lijekova.
Savjeti pacijentima za sprječavanje infekcije
Najvažniji korak u sprječavanju infekcija je temeljito pranje ruku prije svakog jela ili rukovanja s hranom. Važno je dobro oprati i voće i povrće kao i radne površine te pribor za jelo. Prerađevine od goveđeg mesa, perad i jaja treba dobro termički obraditi, a ribu valja pripremati svježu. Hranu bi trebalo pripremati netom prije konzumacije, a ohlađenu hranu kratko držati izvan hladnjaka.
Vodu i led nepoznatog porijekla valja izbjegavati, a tijekom putovanja savjetuje se svu hranu čuvati u čistim vrećicama ili zatvorenim posudama u prijenosnom hladnjaku.
Budući da za navedene uzročnike (izuzev rotavirusa) još uvijek ne postoji cjepivo, adekvatna higijena i svi navedeni postupci i dalje su glavno oružje u borbi protiv crijevnih infekcija u ljetnom razdoblju.
Literatura:
Gottlieb T, Heather CS. Diarrhoea in adults (acute). Clinical Evidence 2011;02:901
Bilić A, Jurčić D, Mihanović M. Funkcionalne gastrointestinalne bolesti: sindrom iritabilnog crijeva. Medicus 2006;15:63-71
Francetić I i sur. Farmakoterapijski priručnik. Šesto izdanje. Medicinska naklada, Zagreb 2010.
Jovančević M, Hegeduš Jungvirth M, Nenadić N. Oralna rehidracija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti djece . Pediatria Croatica 2006; Vol 50, No 4., dostupno na: http://www.paedcro.com/hr/375-375
Diarrhoea treatment guidelines-World Health Organisation, dostupno na: http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/a85500.pdf.
Mason P. Što poduzeti kod proljeva i povraćanja. Farmaceutski glasnik 2003;59:109-115. dostupno na: http://www.plivamed.net/knjiznica/farmaceutski-glasnik/izdanje/66/Farmaceutski-glasnik-32003.html
Grgec M. Paraziti kao uzročnici kroničnog putničkog proljeva. Dostupno na: http://www.plivamed.net/vijesti/clanak/7960/paraziti-kao-uzročnici-putničkog-proljeva
Trošelj Vukić B, Cekinović Đ. Antimikrobno liječenje infektivnih proljeva i nekih crijevnih parazitoza. Infektološki glasnik 2010;30:27-33.
http://www.inpharma.hr/index.php/news/792/20/Dijareja
CASI, Priručnik za samoliječenje, 2018.