Hiperpigmentacija je poremećaj boje kože koji karakteriziraju tamna područja na koži uzrokovana porastom količine melanina, tamnog pigmenta kože. Pigmentaciju kože određuje sinteza melanina unutar melanosoma i njihova distribucija do keratinocita unutar epidermalno melaninske jedinice. Hiperpigmentacija nastaje uslijed poremećaja toga koordiniranog procesa. Količina stvorenog melanina u koži ovisi o rasi, konstituciji pojedinca i izloženosti sunčevu ultraljubičastom (UV) zračenju. Sinteza melanina u uobičajenim uvjetima odgovorna je za stvaranje „barijere” od UV zračenja i zaštitu DNA kože. Pretjerano izlaganje suncu uzrokuje pojavu diskoloracija kože, osobito na licu, ramenima i dlanovima/rukama, jer su najizloženiji suncu.
Hiperpigmentacije su jedan od najuočljivijih znakova preuranjenog starenja kože. Nastaju ili zbog povećanog broja pigmentnih stanica u koži ili zbog njihove pojačane funkcije, odnosno povećanog stvaranja pigmenta melanina. Višak pigmenta može se odlagati u površinskom sloju kože, epidermisu, ili u dubljem sloju, dermisu, gdje je nedostupan djelovanju sredstava za izbjeljivanje kože.
Hiperpigmentacije mogu biti smeđe, ružičaste ili crvene boje, te se pojaviti izolirano na malim područjima, ili u obliku velikih i intenzivnih površinskih mrlja. Izlaganje suncu pojačava intenzitet obojenosti pjega. Postoji niz čimbenika koji mogu utjecati na prekomjernu proizvodnju melanina, ali se najviše povezuje s izlaganjem suncu, ozljedama, upalama na koži te hormonalnim utjecajima. Pojačano izlaganje UV zračenju djeluje na kožu tako da mijenja i oštećuje strukturu DNA, što posljedično uzrokuje promjene na nekoliko razina: dolazi do abnormalne sinteze melanina (hiperpigmentacije), poremećena je dinamika sinteze kolagena i elastina u dermisu/vezivnom tkivu (preuranjeni nastanak bora), aktiviraju se štetni učinci enzima matriksnih metaloproteinaza, pojačan je nastanak slobodnih radikala koji potiču niz kaskadnih upala u stanicama kože. Mutacijom DNA dolazi i do patoloških promjena na koži, odnosno nastanka aktiničkih keratoza te karcinoma kože (bazocelularni, planocelularni karcinom, melanom).
U najčešće hiperpigmentacije ubrajamo sunčane pjege, solarni lentigo i melazmu koje se uglavnom javljaju na koži lica i zbog toga predstavljaju estetski problem ženama mlađe i srednje životne dobi.
Sunčane pjege (ephelides)
Ephelides ili sunčane pjege javljaju se u obliku sitnih, pigmentiranih mrlja najčešće smještenih na nosu i obrazima. Mogu se javiti i na ostalim dijelovima kože izloženim suncu, poput ramena, gornjeg dijela leđa, na vratu i na rukama. Kod nekih ljudi prekrivaju gotovo cijelu kožu tijela. Njihov broj i intenzitet proporcionalan je izloženosti suncu. Veličina im je nekoliko milimetara, a boja im varira od žućkaste do smeđe. Prisutne su već u ranoj dječjoj dobi, a obično se prvi put pojave između treće i šeste godine. Po tipu promjena ubrajaju se u melanotičke hipermelanoze kod kojih ne nalazimo povećan broj pigmentnih stanica u epidermisu, nego samo povećanu produkciju melanina. Postaju naglašenije tijekom ljeta, a blijede tijekom godišnjih doba s manjom insolacijom. Kod starijih bolesnika dolazi do regresije i povlačenja pjega. Histološki se opaža povećani broj melaninskih granula u stanicama temeljnog sloja epidermisa.
Budući da se radi o potpuno dobroćudnim promjenama, terapija nije potrebna. Iz estetskih razloga mogu se pokušati tretmani izbjeljivanja, krioterapija, površinski kemijski piling te laserski tretmani, ali niti jedna od navedenih metoda ne dovodi do zadovoljavajućih terapijskih rezultata. Savjetuje se fotozaštita i izbjegavanje izlaganja prirodnim i umjetnim izvorima UV-zračenja.
Staračke pjege (solarni lentigo)
Solarni lentigo spada u najčešće pigmentne promjene na koži koja je zahvaćena fotostarenjem. To su hiperpigmentacije veličine nekoliko milimetara u promjeru, smećkaste boje, smještene u razini kože. Pojavljuju se na fotoeksponiranim dijelovima kože kao što su čelo, obrazi, nos, podlaktice, gornja strana šake, ramena i dekolte. Najčešće se javljaju kod ljudi starijih od 40 godina, ali mogu se javiti već i u tridesetima, ovisno o klimatskom području i jačini izlaganja suncu. Do promjena dolazi, jer postoji povećan broj pigmentnih stanica kao i povećana produkcija pigmenta. Starenjem se njihov broj povećava. Za te promjene karakteristično je da ne blijede tijekom godišnjih doba s manje sunčeve svjetlosti.
Postoje brojne metode uklanjanja solarnog lentiga. Primjenjuje se terapija tekućim dušikom (krioterapija), različita sredstva za depigmentaciju, kemijski piling s trikloroctenom kiselinom te dermoabrazija. Ipak, u današnje vrijeme najviše se primjenjuje laserska kirurgija, jer pokazuje najbolje terapijske rezultate zbog mogućnosti selektivnog uništavanja pigmenta bez ozljeđivanja okolnog tkiva.
U prevenciji nastanka solarnog lentiga iznimno su važni fotozaštita i neizlaganje UV-zrakama .
Melazma
Melazma ili chloasma je pojava multiplih pigmentiranih plošnih mrlja na licu. Kod melazme broj pigmentnih stanica nije znatno povećan, no njihova aktivnost i produkcija pigmenta melanina su izrazito povećani. Pigment se nalazi u epidermisu i u nekim slučajevima melazme u dubljim slojevima kože. Razlikujemo trudničku i hormonalnu melazmu. Trudnička melazma javlja se kod oko 70% trudnica. Nakon poroda promjene se mogu spontano povući, ali i perzistirati. Hormonalna melazma uzrokovana je pojačanim utjecajem estrogena. Javlja se kod žena koje uzimaju oralnu hormonalnu kontracepciju, te kod tumora jajnika. Može se javiti i kod kroničnog hepatitisa, tuberkoloze te nekih malignih oboljenja. Određeni broj slučajeva je idiopatski, što znači da pojavu hiperpigmentacije ne povezujemo niti s hormonalnim promjenama niti s uzimanjem drugih lijekova. Učestalost u Hrvatskoj relativno je visoka, osobito kod mlađih žena s mediteranskim tipom kože. U 90% slučajeva ta se hiperpigmentacija javlja kod žena, a samo u 10% kod muškaraca.
Moguće je da uz navedene uzroke (hormoni, lijekovi, sunce) određenu ulogu ima i kozmetika. Poznato je da kreme koje sadrže biljna eterična ulja i druge fotosenzibilizatore, osobito one biljnog podrijetla, nakon nanošenja i izlaganja suncu mogu uzrokovati mrljaste hiperpigmentacije.
Klinička slika melazme je tipična: na koži lica, na obrazima, čelu, nosu i u perioralnoj regiji, najčešće simetrično, nalaze se mrlje svijetlo- do tamnosmeđe boje, okruglastog ili ovalnog oblika.
Trudnička melazma može i spontano nestati nekoliko mjeseci nakon poroda, a nepredvidivo je hoće li se pojaviti u sljedećim trudnoćama. I melazma uzrokovana kontraceptivima može spontano nestati nakon prekida uzimanja hormona, a najlošiju prognozu u smislu spontanog povlačenja ima idiopatska melazma.
U liječenju melazme pokušava se primjena različitih sredstava za izbjeljivanje, kemijski pilinzi i laserski tretmani, te kombinacija navedenih postupaka. Nažalost, niti jedan od postupaka još uvijek nije pokazao zadovoljavajuće terapijske rezultate. Prilikom terapije treba biti vrlo oprezan, te je potrebno unaprijed upozoriti pacijente da su nakon terapije moguće i neželjene popratne pojave u vidu još jačih hiperpigmentacija kao i česti recidivi.
Liječenje hiperpigmentacija
Kad su u pitanju hiperpigmentacije najvažniju ulogu ima prevencija koju čini zaštita od UV zračenja. Zaštitu treba upotrebljavati tijekom cijele godine, pri svakom izlaganju suncu, a ne samo na plaži. Preporučuje se i peroralna fotoprotekcija, osobito tijekom intenzivnih izlaganja suncu. Idealan sastojak je ekstrakt Polypodium leucotomosa koji je čak indiciran kod pacijentica s melazmama i vitiligom zbog normalizacije sinteze melanina, a ujedno djeluje antioksidativno.
Glavni razlog pojave mrlja su poremećaji u sintezi i distribuciji melanina. U liječenju hiperpigmentacija koriste se supstancije koje djeluju tako da inhibiraju produkciju melanina u melanocitima, smještenim u bazalnom sloju epidermisa. Djelovanjem depigmentirajućih agensa, u površinske slojeve epidermisa ulazi manje melanina, što se očituje smanjenom pojavom mrlja i pjega na koži.
Drugi način je posvjetljivanje postojećeg melanina u površinskim slojevima (tu se osobito ističu vitamin C i hidroksi kiseline) a jedan od najnovijih mehanizama je blokiranje već nastalog melanina da se transportira do površine epidermisa (niacinamid).
Eksfolijacija ili piling ima važnu ulogu u tretiranju hiperpigmentacija, jer uklanja višak odumrlih stanica epidermisa i priprema kožu za daljnje korake i njegu. Kod osjetljive kože, za eksfolijaciju se najčešće upotrebljavaju polihidroksilne kiseline (PHA) od kojih je najpoznatija laktobionska kiselina. PHA potiču stanično obnavljanje i eliminaciju odumrlih epidermalnih stanica, eliminirajući nakupine melanina u površinskim slojevima, bez izazivanja nuspojava karakterističnih za primjenu AHA. Kod pacijenata koji nemaju problema s osjetljivom kožom pogodni su kemijski pilinzi s glikolnom, trikloroctenom, mliječnom ili fitinskom kiselinom kao i njihove kombinacije.
Danas postoji velik broj preparata koji pomažu u posvjetljivanju hiperpigmentacija, ali se moraju redovito i dugo koristiti. Najčešći mehanizam njihova djelovanja je inhibicija enzima tirozinaze koji je uključen u nastanak pigmenta melanina u koži. Neki od njih izdaju se na recept (hidrokinon, azelaična kiselina, tretinoin, monobenzon) dok su drugi u sastavu kozmetičkih proizvoda u slobodnoj prodaji (arbutin, dioična kiselina, laktobionska kiselina, soja, etil-trioksopimelat (TPE), aloezin, ekstrakt sladića).
Od preparata za izbjeljivanje najčešće se primjenjuje hidrokinon koji se upotrebljava u koncentracijama od 1,5-2% za kozmetičke preparate, odnosno 4-5% u medicinskim kremama. Obično se koristi dva puta na dan tijekom šest do osam tjedana. Tijekom terapije može doći do iritacijskog crvenila i ljuštenja kože. Veći je problem ako se pojave depigmentacije, mjesta gdje je pigment sasvim razoren. Vrlo često se kombinira s tretinoinom te glikolnom, kojičnom i azelaičnom kiselinom. Trenutačno je jedan od najprimjenjivanijih lijekova kombinacija hidrokinona, tretinoina i niskopotentnog kortikosteroida.
U liječenju hiperpigmentacija često se upotrebljavaju i kreme s retinoičnom kiselinom,također u različitim postotcima. Primjenjuju se slično kao i hidrokinon, no također se može pojaviti iritacija. Pravilnom uporabom i postupnim povišenjem koncentracije lijeka to se može izbjeći
U novije vrijeme često se koristi i azelaična kiselinakoja ne izaziva iritaciju kože.
Preparati za izbjeljivanje često sadrže C vitamin u koncentraciji od 5-20% za kozmetičku primjenu, odnosno do 40% za profesionalnu uporabu. Uz već dobro poznata depigmentirajuća svojstva vitamina C (zbog antioksidativnog djelovanja i inhibicije melanogeneze) idealan za primjenu u dermokozmetičkim preparatima je magnezijev askorbil-fosfat (MAP) – znatno stabilniji i učinkovitiji oblik vitamina C. Osim što djeluje kao izvrstan depigmentirajući agens, stimulira sintezu kolagena i djeluje antioksidativno na slobodne radikale te inhibira MMP enzime, čime višestruko djeluje na zdravlje i izgled kože. C vitamin najčešće se upotrebljava u kombinacijama s drugim pripravcima za depigmentaciju.
S više od 2.000 studija, niacinamid, oblik vitamina B3, poznat je po učinkovitosti u liječenju akni te sposobnosti da kožu uljepša, hidrira, potakne proizvodnju kolagena i smanji hiperpigmentacije. Godinama je bio poznat kao jedan od glavnih sastojaka u tretmanima protiv akni i proširenih pora, jer dokazano smanjuje lučenje sebuma, no danas se zna da ima snažno djelovanje i u tretiranju mrlja i hiperpigmentacija na koži.
U kremama protiv hiperpigmentacija često se koriste i vrlo djelotvorni biljni ekstrakti. Ekstrakt uljane repice (Brassica napus) djeluje tako da blokira enzim tirozinazu, čime se sprječava nastanak novog melanina. Oleuropein i elenoična kiselina iz masline djeluju kao snažni antioksidansi te imaju učinak blokiranja sinteze suvišnog melanina, a štite stanice kože od preuranjenog starenja. Ekstrakt korijena sladića također pokazuje depigmentirajući učinak kao i alfa arbutin – ekstrakt iz medvjetke koji, uz izvrsne sposobnosti posvjetljivanja, ima antioksidativna i protuupalna svojstva.
Rezultati postignuti liječenjem hiperpigmentacija kod nekih pacijenata nažalost nisu trajni. Zbog procesa starenja, hormonalnih promjena ili daljnjeg izlaganja UV zrakama, postepeno se stvaraju nove hiperpigmentacije. Stoga je obavezno korištenje krema s visokim zaštitnim faktorom, nošenje velikih sunčanih naočala i šešira.
Literatura:
Allen, L., Basics of Compounding for Skin Discolorations, International Journal of Pharmaceutical Compounding, Vol.8., 5:376-379, 2004.
Zhai H, Maibach HI. Skin-whitening products. In: Paye M, Barel AO, Maibach HI, eds. Handbook of Cosmetic Science and Technology, 2nd ed. New York: Taylor & Francis, 2006:457–463.
https://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/18638/Pigmentne-promjene-koze.html
Baumann, L., Cosmetic Dermatology-Principles and Practice, McGraw Hill Medical
Vazquez M, Sanchez JL. The efficacy of a broad-spectrum sunscreen in the treatment of melasma. Cutis 1983; 32(1):92, 95–96.
http://emedicine.medscape.com/article/1068091-overview
Nordlund JJ, Grimes PE, Ortonne JP. The safety of hydroquinone. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20(7):781–787.
Baran R, Maibach HI, eds. Textbook of Cosmetic Dermatology, 2nd ed. London: Dunitz Martin Ltd., 1998:396–397.
Cotellessa C, Peris K, Onorati MT, et al. The use of chemical peelings in the treatment of different cutaneous hyperpigmentations. Dermatol Surg 1999; 25(6):450–454.