Prema definiciji koju je donijela Radna skupina za suho oko II (engl. Dry Eye Workshop II, DEWS II) 2017. godine, suho oko je multifaktorijalna bolest površine oka, karakterizirana gubitkom homeostaze suznog filma, udružena s očnim simptomima kod kojih etiološku ulogu imaju nestabilnost suznoga filma i hiperosmolarnost, upala površine oka i oštećenje uz neurosenzorne poremećaje.
Karakteristike sindroma suhog oka su iritacija, nestabilnost suznog filma, povećana osmolarnost suza, zamućen vid i oštećenje epitela površine oka.
Prema Izvještaju s internacionalne radionice suhog oka (engl. Dry Eye Workshop, DEWS) glavne skupine sindroma suhog oka su evaporativno suho oko i suho oko uslijed nedostatka vodenoga sloja.
Evaporativno suho oko nastaje uslijed prekomjernog gubitka vode s izložene površine oka u prisutnosti normalne sekrecije suznih žlijezda, a najčešći uzrok je disfunkcija Meibomovih žlijezda. Suho oko uslijed nedostatka vodenoga sloja odnosi se na neuspješnu sekreciju suza, a dijeli se na Sjögrenov i Ne-Sjögrenov sindrom. Obje skupine sindroma suhog oka mogu postojati istovremeno.
Simptomi suhog oka
Simptomi suhog oka obuhvaćaju kronični osjećaj suhoće, iritacije, svrbeža i žarenja, a pojačavaju se u svakodnevnim situacijama kao što su uporaba grijanja zimi i klimatizacija prostora ljeti, dulji rad za računalom i nošenje kontaktnih leća. Navedene smetnje podjednako su prisutne na oba oka, mogu trajati dulje od tri mjeseca i primjetna je promjena u oštrini vida. Iako su simptomi poput stalne suhoće, svrbeži i peckanja dovoljni za postavljanje dijagnoze suhog oka, oni se mogu preklapati i sa simptomima drugih bolesti (npr. očne alergije, blefaritis) koji mogu postojati istodobno, što dodatno otežava dijagnostiku i liječenje.
Slika 1. Simptomi suhog oka
Uzroci sindroma suhog oka
Sindrom suhog oka jedan je od najčešćih uzroka kronične iritacije oka kod osoba starije životne dobi, iako se zbog utjecaja čimbenika iz okoline i načina života (rad na računalu, klimatizirani prostori, pušenje) sve češće pojavljuje i u mlađoj dobnoj skupini, pa tako postaje važan javnozdravstveni problem.
Trudnoća – Sindrom suhog oka vrlo se često kod trudnica može pojaviti pri kraju prvog tromjesečja, nastaviti tijekom trudnoće i čak nekoliko mjeseci nakon rođenja djeteta. Lojne žlijezde trudnica blokiraju proizvodnju lipida i ulja potrebnih za lubrikaciju očiju i time mijenjaju sastav suza. Dolazi do trenja tijekom treptanja, što uzrokuje sindrom suhog oka, a trljanje očiju može pogoršati stanje.
Menopauza – Sindrom suhog oka jedan je od najčešćih uzroka kronične iritacije oka kod osoba starije životne dobi, s nešto većom učestalošću kod žena u menopauzi (zbog poremećaja ravnoteže spolnih hormona koji su važni u sekreciji Meibomovih žlijezda).
Alergije – Kod osoba podložnih alergijama, tijekom promjene godišnjih doba vrlo često se javlja i sindrom suhog oka. Alergije i sindrom suhog oka uzrokuju simptome poput crvenih, suhih očiju i jakog svrbeža oka.
Nedovoljno treptanja – Osobe koje prilikom treptanja ne mogu zatvoriti oči u potpunosti (npr. Gravesova bolest) ili osobe koje ne trepću dovoljno puta (npr. Parkinsonova bolest) mnogo su podložnije sindromu suhog oka, jednako kao i osobe koje mnogo rade za računalom.
Kontaktne leće – Leće koje adekvatno ne prianjaju, iznošene leće ili leće koje dođu u kontakt s alergenima iz okoline mogu uzrokovati iritaciju očiju i može se razviti sindrom suhog oka.
Laserska korekcija vida – Nakon laserske korekcije vida, sindrom suhog oka može biti privremena reakcija u trajanju od tri do šest mjeseci. Tijekom posljednjih nekoliko godina laseri su poboljšani, pa je to sve manji problem, a u slučaju da se iritacija ipak pojavi, dovoljno ju je tretirati kapima za oči da bi se stanje poboljšalo.
Lijekovi – Lijekovi koji povećavaju rizik od suhog oka kod odraslih osoba su određeni antihipertenzivi, antihistaminici, antidepresivi, lijekovi za liječenje Parkinsonove bolesti, izotretinoin, hormonska nadomjesna terapija i oralni kontraceptivi.
Slika 2. Uzroci sindroma suhog oka
Dijagnostička procjena sindroma suhog oka
Ljekarnik treba biti oprezan pri donošenju procjene o stanju oka pacijenta zbog subjektivnog doživljaja kliničkih znakova i simptoma koje on iznosi. Kvalitetna procjena simptoma uvjetovanih načinom života i rada, ovisnih o drugim bolestima ili kao rezultat nuspojava lijekova, nužna je da bi mogli odvojiti bezopasne smetnje od onih koje treba liječiti. Osobe koje se često žale na izraženije simptome bolesti suhog oka imaju blage ili uopće nemaju znakove suhog oka. Nasuprot tomu, osobe koje imaju evidentne znakove, ne navode prisutnost simptoma. Temelj pouzdane i točne dijagnostike je detaljno uzeta anamneza, a da bi se simptomi suhog oka mogli kvantificirati, koriste se brojni upitnici.
Scheinov upitnik sastoji se od šest pitanja vezanih uz učestalost simptoma bolesti suhog oka. Simptomi se graduiraju numeričkom skalom od 0 (nikada) do 4 (stalno). Vrlo je praktičan i stoga se često koristi u radu s pacijentima. Obuhvaća sljedeća pitanja:
1. Imate li ikada osjećaj suhoće u očima?
2. Imate li ikada osjećaj pijeska u očima?
3. Imate li ikada osjećaj pečenja u očima?
4. Jesu li Vam oči ikada crvene?
5. Imate li krustice na trepavicama?
6. Je li Vam teško otvoriti oči ujutro?
Za sve smetnje koje zahtijevaju liječenje, pacijenta je potrebno uputiti oftalmologu na daljnju obradu.
Liječenje sindroma suhog oka
Suzni film je izrazito stabilna struktura koja odolijeva evaporaciji (isparavanju). Površina po kojoj se rasprostire mora imati karakteristike slične vodi, površinska napetost između zraka i suznog filma mora biti niska, te on mora biti zaštićen od evaporacije. Ti su uvjeti zadovoljeni građom struktura očne površine i složenom strukturom slojeva suznog filma te njihovih sučelja. Stabilan suzni film osnovni je uvjet za održavanje homeostaze struktura očne površine i kvalitete vida. Rezultat je uredne funkcije i ravnoteže njegovih slojeva: lipidnog, mukoznog i vodenog. Stabilnost suznog filma je temeljni parametar složene patofiziologije bolesti suhog oka te je zajedno s hiperosmolarnošću konstantno prisutan u svim oblicima te bolesti.
Slika 3. Sastav suznog filma
Modificirano prema: Bušić M, Kuzmanović Elabjer B, Bosnar D. 2014. Seminaria Ophthalmologica, Udžbenik oftalmologije i optometrije. 2014; 87-88.
Prva linija liječenja sindroma suhog oka uključuje topikalnu primjenu umjetnih suza u obliku kapi za oko, te lubrikanata u obliku gela i masti koji imaju produljeni učinak zbog produljenog zadržavanja na oku. Topikalno liječenje usmjereno je na liječenje upalnih stanja sindroma suhog oka, a uključuje primjenu ciklosporina A i kortikosteroide kao mono- ili kombiniranu terapiju. Liječenje sindroma suhog oka uključuje sistemsko liječenje tetraciklinima i omega-3 masnim kiselinama u dodacima prehrani radi protuupalnih učinaka.
Lokalna terapija u liječenju sindroma suhog oka
Umjetne suze i masti
Liječenje umjetnim suzama često je prva linija liječenja sindroma suhog oka.
Umjetne suze bez konzervansa možemo preporučiti osobama s umjerenim do teškim oblikom sindroma suhog oka, kojima je potrebna primjena umjetnih suza više od četiri puta na dan. Umjetne suze s lipidima možemo preporučiti osobama s disfunkcijom Meibomovih žlijezda.
Umjetne suze s kompatibilnim otopljenim tvarima kao i hipotonične umjetne suze možemo preporučiti osobama s hiperosmotskim suznim filmom.
Oftalmičke gelove i masti možemo preporučiti osobama s teškim oblikom suhog oka i nepotpunim zatvaranjem kapka. Oftalmičke masti se koriste za zaštitu površine oka i, ako liječnik ne odredi drugačije, primjenjuju se u debljem sloju prije odlaska na spavanje, jer mogu zamutiti vid.
Kapi za oko s ciklosporinom
Kod nekih bolesnika, ciklosporin zaustavlja progresiju kroničnog sindroma suhog oka, i to samostalno ili u kombinaciji s lokalnim kortikoisteroidima i umjetnim suzama bez konzervansa.
Topikalni kortikosteroidi
Topikalni kortikosteroidi koriste se za smanjivanje upale površine suhog oka, često u kombinaciji s ciklosporinom A uz kratkotrajnu primjenu, jer produljena može rezultirati nuspojavama (infekcija oka, glaukom i katarakta). Kod bolesnika sa suhim okom topikalni kortikosteroidi se obično koriste tijekom jednog ili dva tjedna.
Sistemska terapija u liječenju sindroma suhog oka
Makrolidni antibiotici (azitromicin) i derivati tetraciklina (tetraciklin, doksiciklin i minociklin) uz antibakterijsko djelovanje imaju i imunomodulatorna svojstva, smanjujući upalu površine oka i normalizirajući proizvodnju Meibomovih žlijezda.
Esencijalne masne kiseline smanjuju upalu i mijenjaju sastav Meibomovih lipida kod sindroma suhog oka. Peroralni oblici omega-3 masnih kiselina mogu se preporučiti kod disfunkcije Meibomovih žlijezda i evaporativnog suhog oka.
Očni simptomi kao posljedica rada za računalom
Disfunkcija suznog filma, kao najčešći poremećaj pri radu na računalu, dovodi do smetnji koje se mogu podijeliti u dvije skupine: osjećaj suhoće, žarenja u očima, osjećaj pijeska u očima pri kraju dana, te suzenje očiju. Kod starije populacije koja već ima smanjenu sekreciju vodene komponente suza češće se javljaju suhoća, žarenje i osjećaj pijeska kao posljedica isušivanja površine oka. Kod mlađe, radno aktivne populacije, češće se javlja suzenje kao posljedica stanjenog lipidnog sloja zbog rjeđeg treptanja.
Crvenilo oka pri radu na računalu vrlo rijetko prati ostale navedene smetnje, a prisutnost crvenila upućuje na ekstremniji oblik stanja, zbog naglašene disfunkcije suznog filma u podlozi problema. Većina problema pri radu na računalu počinje smanjenom učestalošću treptanja. Treptanje je u osnovi nesvjesna radnja i svjesno češće treptanje gotovo je nemoguće, jer se nakon nekog vremena zaboravi.
Smanjenju disfunkcije suznog filma kao posljedice rada na računalu najviše možemo pomoći prilagodbom radnih uvjeta, i to:
- položaj ekrana računala spustiti na oko 20 stupnjeva ispod razine pogleda. Kada se gleda ravno, pogled bi trebao biti na gornjem rubu ekrana. Time je oko manje otvoreno, pa se manje isušuje.
- pravilo 20-20-20: svakih 20 minuta napraviti pauzu u trajanju od 20 sekundi, pogledati u daljinu, dalje od pola metra (20 inča) jer se na taj način opušta akomodacija koja je u spazmu zbog fiksiranja stalno u istu točku.
- nositi korekciju za udaljenost ekrana računala adekvatnu za dob. Tako se maksimalno opušta akomodacija i ne dolazi do nefiziološkog približavanja ili udaljavanja od ekrana radi dobivanja oštrije slike.
- povremeno blago dlanom kružnim pokretima izmasirati zatvorene oči – time se istiskuju lipidi iz žlijezda u vjeđama, što smanjuje isparavanje suza i suzenje oka.
- smanjiti strujanje zraka: ventilator na radnom mjestu ili u vozilu nikako ne usmjeravati prema očima i izbjegavati prostore sa suhim zrakom (klimatizacija) jer to dodatno isušuje površinu oka.
- povremeno ukapavati umjetne suze, koje rehidriraju površinu oka, a pri duljem radu za računalom i naglašenijim smetnjama potrebno je njihovo često ukapavanje.
Slika 4. Smanjenje očnih tegoba pri radu za računalom
Modificirano prema: Petriček I, Petriček G. Suho oko i računalo. Medix. 2008; 78:98-101.
Već samim objašnjenjem uzroka smetnji vezanih uz rad na računalu, pomažemo osobama koje nam dolaze u ljekarnu po savjet i pomoć. Uvijek je potrebno naglasiti da nije realno očekivati trajno i potpuno uklanjanje navedenih smetnji, jer je njihov glavni uzrok duljina rada na računalu, koja se u današnje vrijeme, nažalost, ne smanjuje.
Literatura:
International dry eye workshop. The definition and classification of dry eye disease: report of definition and classification subcommittee of international dry eye workshop. Ocul Surf. 2007;5(2):75-92.
Definition and classification of dry eye. Report of the diagnosis and classification subcommittee of the dry eye workshop (DEWS). Ocul Surf. 2007;5:75-92.
American Academy of Ophthalmology. Abnormalities of the lacrimal secretory and drainage systems. U: McGuire A, ur. Basic and Clinical Science Course (BCSC) 2014-2015: Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. sv 7. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2014. str. 249-278.
lder, S.C., Tanzer, J.M., Asbell, P., Hammitt, K., Jacobs, D.S., 2015. Clinical
Guidelines for Management of Dry Eye Associated with Sjogren Disease. Ocular Surface 13, 118-132.
Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, i sur. TFOS DEWS II definition and classification report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-83.
Tsubota K, Yokoi N, Shimazaki J, i sur. New perspectives on dry eye definition and diagnosis: a consensus report by the Asia dry eye society. Ocul Surf. 2017;15(1):65-76.
Petriček I, Petriček G. Suho oko i računalo. Medix. 2008; 78:98-101.
Petriček I. Utjecaj suznoga filma na vidnu funkciju [disertacija]. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet; 2011.
Bušić M, Kuzmanović Elabjer B, Bosnar D. 2014. Seminaria Ophthalmologica Udžbenik oftalmologije i optometrije. 2014; 87-88.
Buhač I. Suho oko. Priručnik za samoliječenje. CASI.