Sigurno je svatko od nas bio svjedok poremećaju rada vlastitog crijeva ili želuca u razdobljima veće izloženosti psihički zahtjevnim zadacima, a u razgovorima o takvim problemima svi smo čuli izraz “Sve ti je to od glave”. Danas već imamo “riznicu” istraživanja koja su pokazala da povezanost crijeva i mozga više nije samo dojam laika, nego znanstveno utemeljena činjenica.
Crijevna mikrobiota kao dio osi mozak-crijevo danas je područje interesa brojnih istraživanja. Sama mikrobiota je zbroj svih mikroorganizama na ljudskom tijelu i unutar njega. Bakterije koje prirodno žive u crijevima imaju brojne funkcije, a među njima i sprječavanje prolaza štetnih mikroorganizama (virusa, bakterija i ostalih štetnih čestica).
U posljednjih 20 godina porastao je broj kliničkih dokaza o primjeni probiotika koji imaju sposobnost nastaniti crijevo i svojim produktima metabolizma onemogućiti rast i razvoj nepoželjnih bakterija, te poticati rast i razvoj poželjnih bakterija.
U toj složenoj komunikaciji mozga i crijeva sudjeluju simpatički i parasimpatički autonomni živčani sustav, os hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, a novija istraživanja navode i važnu ulogu mikrobiote crijeva.
Osnova funkcioniranja središnjeg i perifernog živčanog sustava odvija se aferentnim i eferentnim vlaknima kojima upravlja vagalni živac (nervus vagus). On je ključna komponenta osi crijevo-mozak, a djeluje tako da prikuplja informacije s aferentnih vlakana od unutrašnjih organa, koje šalje do mozga, a eferentnim vlaknima pokreće odgovarajući živčani refleks tako što šalje povratnu informaciju od mozga prema unutrašnjim organima.
Živčani sustav gastrointestinalnog trakta
Pretpostavlja se da stijenke crijevnog živčanog sustava sadrže 200-600 milijuna neurona koji su raspoređeni u male enteričke ganglije. Oni su izgledom slični ganglijima središnjeg živčanog sustava, jer ne sadrže krvne žile, vezivno tkivo niti kolagenska vlakna. S obzirom na to, hranjive tvari primaju procesom difuzije iz okolinih krvnih žila. Jedna podjela enteričnih neurona je prema vrsti neurotransmitora, pa su to kolinergički neuroni koji primarno koriste acetilkolin i nekolinergički neuroni koji koriste drugu vrstu neurotransmitora (vazoaktivni intestinalni peptid, adenozin trifosfat, serotonin, galanin…). Funkcije neurotransmitora su brojne, a odnose se na regulaciju crijevne pokretljivosti, regulaciju izlučivanja elektrolita, vode i bioaktivnih peptida, regulaciju protoka krvi, protuupalno i imunostimulirajuće djelovanje, inhibiciju djelovanja želučane kiseline i utjecaja na crijevnu apsorpciju. Zanimljivo je da jedino neurotransmitor serotonin sudjeluje u kontroli unosa hrane.
Druga podjela neurona crijevnog živčanog sustava temelji se na njihovim funkcijama na: primarne aferentne neurone, interneurone i motoričke neurone. Motorički neuroni su važni, jer o njihovoj stimulaciji ovisi pojačana ili smanjena crijevna peristaltika.
Simpatikus i parasimpatikus – simpatički i parasimpatički živčani sustav utječu na sve fiziološke funkcije u organizmu, a specifično je njihovo međudjelovanje na crijevo. Simpatikus utječe na procese disanja i rada srca stimulacijom protoka krvi, pa i protokom krvi kroz crijeva. Parasimpatikus povećava protok krvi u crijevima, pa time utječe na normalnu crijevnu pokretljivost i defekaciju. Možemo reći da parasimpatikus vrši ekscitacijski i inhibicijski utjecaj na mišiće, čime kontrolira rad želučane i crijevne aktivnosti, odnosno djeluje preciznije na aktivnost GIT-a.
Svaki osjet tijekom dana pod nadzorom je nervus vagusa. Običan osjet, npr. sitost, nastao je kao posljedica prikupljanja informacija o sadržaju hrane u želucu, slanja tih informacija u mozak i povratnog signala, odnosno refleksa smanjenog unosa hrane, nakon čega se aktivira rad gušterače i žučnog mjehura, što u konačnici pomaže probavi hrane.
Nervus vagus je veza između središnjeg živčanog sustava i živčanog sustava crijeva. On se po izlasku iz produljene leđne moždine proteže kroz vrat do prsnog koša, pa sve do trbušne šupljine. Na svom putu utječe na inervaciju grkljana, dušnika, pluća, aorte, srca i cijelog GI trakta. Najduži je živac u ljudskom tijelu, a sastoji se od senzornih i motoričkih živčanih vlakana. Oko 80% živčanih vlakana vagalnog živca su aferentna vlakna koja prenose informacije o stanju unutarnjih organa do mozga, a 20% čine eferentna vlakna koja predstavljaju glavnu komponentu parasimpatičkog živčanog sustava, i zapravo šalju signal iz mozga do unutarnjih organa.
Glavna funkcija vagalnog živca je senzorna, odnosno on prikuplja informacije svih ostalih receptora (mehanoreceptori, kemoreceptori, termoreceptori i nocireceptori) koje šalje u mozak. tada putem eferentnih vlakana šalje signal o aktivaciji parasimpatičkog refleksa. Zapravo, interakcija između vagalnog živca i živčanog sustava crijeva dovodi do dvosmjernog protoka informacija i aktivacije određenog odgovora od strane mozga. Valja naglasiti da živčani sustav crijeva nije pod apsolutnom kontrolom vagalnog živca već ima i svoju autonomiju.
Uloga crijevne mikrobiote – Novija istraživanja pokazala su da mikrobiota crijeva ima važnu ulogu u osi crijevo-mozak, s obzirom na mogućnost lučenja neurotransmitera i metabolita koji stimuliraju živčane reflekse u središnjem živčanom sustavu i živčanom sustavu crijeva. Osim što mogu povoljno utjecati na tu os, oni mogu imati i nepovoljan utjecaj, kakav je primijećen kod neuropsiholoških i GI poremećaja. Naime, u komunikaciji mozga i crijeva postoji još jedna važna os (hipotamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, HPA) koja ima glavnu ulogu u regulaciji fiziološkog odgovora na stres.
Kronični stres utječe na povećanu razinu kortizola, tj. disfunkciju HPA osi. Povećana razina kortizola kao posljedica kroničnog stresa utječe na razvoj poremećaja raspoloženja i anksioznosti, ali može utjecati i na mikrobiotu crijeva. To dovodi to translokacije bakterija iz crijeva u sistemsku cirkulaciju i kronične upale, što je zabilježeno kod upalnih bolesti crijeva. Nasuprot tome, mikrobiota crijeva može na HPA os utjecati povoljno, i to inhibicijom povećanog oslobađanja kortizola. Dakle, možemo zaključiti da upravo mikrobiota crijeva ima utjecaj na HPA os.
Neuroimunoendokrini mehanizam – Dosadašnja istraživanja pokazuju da mikrobiota crijeva ima utjecaj na os crijevo-mozak tako što proizvodnjom neurotransmitora i metabolita može stimulirati živčane završetke u živčanom sustavu crijeva i na taj način prenositi informacije s periferije prema mozgu. Također može utjecati i na HPA os putem endokrinog sustava i pojačanog lučenja kortizola. Dakle, mikrobiota crijeva ima ulogu u razvoju neuropsiholoških, gastrointestinalnih i metaboličkih poremećaja.
Što su zapravo propusna crijeva?
Ljudsko je tijelo svakodnevno izloženo potencijalno štetnim tvarima i agensima koji mogu poremetiti ravnotežu zdravlja i bolesti. Probavni sustav ukupne površine 300 m2 na dan primi 1,5-2 kg hrane koja se mora resorbirati u krvotok, ali i eliminirati debelim crijevom. Intestinalna barijera tvori dva složena sloja koja se sastoje od apikalne i bazolateralne membrane. Tanko crijevo miješa hranu s probavnim sokovima iz gušterače, jetre i crijeva te ju gura naprijed za nastavak procesa probave. Stanične stijenke tankog crijeva apsorbiraju probavljene hranjive tvari i lijekove u krvotok putem difuzije, ATP-vezujućih liganada i paracelularnog transporta. Interakcija obiju barijera omogućuje održavanje i ravnotežu intestinalne homeostaze koja je sposobna razlikovati komenzalne mikroorganizme, patogene, hranjive tvari i upalne čestice.
U normalnim uvjetima, netaknuta crijevna barijera sprječava prijenos patogena, proupalnih tvari i antigena u unutarnji okoliš. Međutim, nedostatak crijevnog integriteta (crijeva sa “šupljinama”) pogoduje njihovom ulasku i može izazvati bolest ili upalu. Disfunkcija crijevne epitelne barijere i povećana propusnost rezultiraju “propusnim crijevom”.
Znanstvene studije pokazuju kako promjene u koncentraciji crijevnih bakterija i upale mogu imati ulogu u razvoju kroničnih bolesti, tako da sindrom propusnog crijeva nema manifestacije samo u GI sustavu nego i puno šire.
Svi imamo određeni stupanj propusnih crijeva, jer ta barijera nije potpuno neprobojna (i ne bi trebala biti). Neki možda imaju genetsku predispoziciju i mogu biti osjetljiviji na promjene u probavnom sustavu, ali DNK nije jedini krivac. Suvremeni život može biti glavni pokretač upale crijeva. Studije su pokazale da prehrana siromašna vlaknima, a bogata šećerom i zasićenim mastima, može pokrenuti taj process, kao i konzumacija alkohola i nakupljeni stres. Već znamo da povećana crijevna propusnost ima ulogu u određenim GI stanjima kao što su celijakija, Crohnova bolest i SIC.
Neka istraživanja pokazuju da propusna crijeva mogu biti povezana i s drugim autoimunim bolestima (lupus, dijabetes tipa 1, multipla skleroza), sindromom kroničnog umora, fibromijalgijom, artritisom, alergijama, astmom, aknama, pretilošću, pa čak i mentalnim bolestima. Svakodnevnim prolaskom nepoželjnih tvari i molekula iz hrane/okoliša u krvotok, imunološki sustav je stalno alarmiran zbog čega s vremenom gubi toleranciju na bezazlene tvari (i naša tkiva) čime započinje autoimuni proces. Međutim, još nemamo kliničkih studija na ljudima koje bi potvrdile takvu uzročno-posljedičnu povezanost.
Zonulin
Crijevne stanice (enterociti) oblažu površinu crijeva i otpuštaju poseban protein zonulin koji je zaslužan za propuštanje tvari iz crijeva u krvotok. Njegovim djelovanjem na crijevne stanice dolazi do brzog otvaranja i zatvaranja barijere, čime se selektivno propuštaju korisne tvari. Problem se javlja kada je zonulin prisutan u prevelikoj količini, zbog čega barijera predugo i prečesto ostaje otvorena, što rezultira nekontroliranim propuštanjem različitih molekula u krvotok. Osim enterocita, izlučuju ga i stanice jetre, masnog tkiva, mozga, srca, imunološkog sustava, pluća, bubrega i kože. Zonulin je kao protein mjerljiv i direktan pokazatelj polupropusnosti crijeva.
Sve je više dokaza koji upućuju na postojanje uske povezanosti između povećane propusnosti crijeva i različitih autoimunih bolesti. Pojačano, nefiziološko izlučivanje zonulina mogu potaknuti bakterije, ali i različiti toksini iz hrane kao npr. gluten. Utvrđeno je da bolesnici s aktivnom celijakijom imaju značajno višu razinu zonulina u usporedbi s osobame bez nje, kao i u usporedbi s bolesnicima u remisiji, odnosno na dijeti bez glutena. Brojna ispitivanja na životinjskim modelima pokazala su da povećanje razine zonulina i povećana propusnost crijevne stijenke prethode nastanku dijabetesa tipa 1. Također je zabilježeno da mnogi pacijenti s celijakijom često pate i od drugih autoimunih bolesti. Stoga se smatra da povišene razine zonulina imaju važnu ulogu u patogenezi celijakije i drugih autoimunih bolesti (dijabetes ovisan o inzulinu, multipla skleroza, reumatoidni artritis i sl.). Možemo reći da je zonulin konkretan pokazatelj polupropusnog crijeva te zaključiti da polupropusno crijevo ima najveći utjecaj na razvoj autoimunih bolesti.
Od znakova koji mogu upućivati na povećanu crijevnu propusnost ističu se: preosjetljivost, tj. intolerancija na različite prehrambene namirnice ili na tvari iz okoliša, razvoj autoimunih bolesti i drugi pokazatelji kao kronični umor, bolovi i oticanje zglobova, kronični zatvor, učestale alergije i rinitis, kožni ekcemi i osipi, astma itd. Simptomi se javljaju postupno, s karakterističnim gubitkom tolerancije na različite tvari iz hrane i okoliša, a potom i na vlastite stanice i tkiva. Valja naglasiti da pritom čak oko 50% pacijenata nema značajnijih probavnih tegoba.
Veza propusnog crijeva i upalne bolesti crijeva
Do danas nije sasvim razjašnjen uzrok kronične upalne bolesti crijeva, ali se smatra da su u središtu zbivanja poremećen imunološki odgovor, poremećena crijevna barijera, neravnoteža mikroorganizama u crijevu i okolišni čimbenici kod osoba koje imaju genetsku podlogu za razvoj bolesti. U osnovi se radi o upali koja nastaje nakon neadekvatnog odgovora imunosnog sustava crijeva na antigene crijevne mikrobiote.
Zanimljiv je podatak da pojavnost upalnih bolesti crijeva bilježi sve veći rast, i to kod oba spola te najčešće prije 30-e godine života. Upalne bolesti crijeva (UBC) možemo podijeliti na ulcerozni kolitis, Crohnovu bolest i intermedijarni kolitis.
Ulcerozni kolitis upalom zahvaća sluznicu i podsluznicu debelog crijeva u vidu erozija i ulkusa koji počinju u rektumu i šire se u kontinuitetu duž crijeva, a ponekad i čitavim debelim crijevom (pancolitis). Simptomi bolesti obično ne nastupaju naglo nego se razvijaju postupno. To su: pojava krvi i sluzi u stolici koja postaje kašastije konzistencije; eksplozivne stolice s hitnom potrebom za pražnjenjem crijeva; lažni nagoni na stolicu; učestali broj stolica koje bolesnika bude noću; bolovi i grčevi u trbuhu. Tijekom bolesti može doći do postupnog ili naglog gubitka tjelesne težine. Simptomi upale na drugim organima mogu se pojaviti tijekom upale crijeva, ali i prije pojave crijevnih simptoma. Nazivaju se izvancrijevne manifestacije bolesti i očituju se sljedećim promjenama: dermatitisom, nodoznim eritemom, bolovima u zglobovima i artritisom; aftama na sluznici usne šupljine; upalom očiju, najčešće episkleritisom.
Crohnova bolest, za razliku od ulceroznog kolitisa, može zahvatiti bilo koji dio probavne cijevi, a ne samo debelo crijevo. Upala se može pojaviti od usne šupljine, duž jednjaka, želuca, tankog i debelog crijeva uključujući analni kanal. Upala u Crohnovoj bolesti zahvaća sve slojeve stijenke crijeva, a važno je naglasiti da je rektum rijetko zahvaćen bolešću, za razliku od ulceroznog kolitisa kod kojeg je to pravilo. Najčešći simptomi su: bolovi i grčevi u trbuhu; kronični proljev (s primjesama krvi kad je upalom zahvaćeno i debelo crijevo); vrućica; gubitak apetita i tjelesne mase. Simptomi mogu trajati danima, tjednima, pa čak i mjesecima. Mogu se povući na neko vrijeme bez ikakve terapije, ali upalne promjene ostaju na crijevu. Za bolest su karakteristični nepravilni vremenski intervali tijekom života između pogoršanja i smirenja, koji mogu biti različitog intenziteta i praćeni različitim komplikacijama. Uz crijevne komplikacije, mogu se razviti i vancrijevne manifestacije kao kod bolesnika s ulceroznim kolitisom, ali češće. To su bubrežni i žučni kamenci te različite posljedice smanjene apsorpcije hranjivih tvari, vitamina i minerala u tankom crijevu.
Farmakološka terapija UBC-a
Aminosalicilati se kod pacijenata s dijagnosticiranim blagim oblikom bolesti koriste inicijalno kao protuupalni lijek koji direktno djeluje na sluznicu crijeva. Najčešće korišteni lijek je mesalazin koji postiže antiinflamatorni učinak unosom preko usta (peroralni) ili direknim topičkim djelovanjem, rektalnom aplikacijom.
Glukokortikoidi su snažni antiinflamatorni lijekovi koji se koriste u terapiji srednje teških i teških oblika UBC-a. Na tržištu postoje preparati koji se koriste peroralno, per rectum u obliku klizmi i intravenski. Primjenom kortikosteroida vrlo često se polučuje brz povoljan odgovor na akutnu upalu, no potreban je oprez zbog nuspojava i komplikacija vezanih za dugotrajnu uporabu (dulje od tri mjeseca). Najkorišteniji su: prednizon, metilprednizolon, hidrokortizon i budesonid.
Imunosupresivni lijekovi slabe normalni imunosni odgovor organizma. Koriste se u slučajevima kada pacijenti postaju ovisni o terapiji kortikosteroidima. Oralni preparati su azatioprin i 6-merkaptopurin. Metotreksat se jedini koristi kao parenteralni pripravak.
Biološki lijekovi su oni s jednom ili više aktivnih supstancija koje su izvedene ili sintetizirane iz bioloških materijala, tj. živih organizama ili kultura stanica, najčešće gljivica, bakterija ili stanica sisavaca. Proizvode se metodom rekombinantne DNA, tako da se geni potrebni za sintezu određenog proteina ugrađuju u genom matične stanice pomoću vektora, nakon čega se taj protein sintetizira i na kraju izolira iz stanice, te se može upotrijebiti kao aktivna supstancija. Biološka terapija omogućuje ciljano djelovanje na upalne stanice i molekule koje imaju ulogu u patogenezi UBC-a, zbog čega predstavljaju napredak u liječenju tih bolesti. Najčešće se u terapiji koriste infliksimab, adalimumab, certolizumab, golimumab, natalizumab, vedolizumab, ustekinumab.
Antibiotici se najčešće koriste u liječenju komplikacija bolesti.
Upalne bolesti crijeva i suplementi
Pacijenti s dijagnozom UBC-a zahtijevaju individualan terapijski pristup koji će u obzir uzeti malapsorpciju i maldigestiju, izbjegavanje hrane zbog provociranja tegoba kao i nutritivne deficite. Za suplementaciju se preporuča butiratna (maslačna) kiselina koja je glavni izvor energije za stanica debelog crijeva, potiče metabolizam te ima važnu ulogu u održavanju cjelovitosti sluznice crijeva. Folna kiselina smanjuje rizik od pojavnosti karcinoma. Fruktooligosaharidi su složeni ugljikohidrati koji su hrana za žive bakterijske kulture. Kurkumin, glavni biljni spoj biljke Curcuma longa, ima protuupalno, antioksidacijsko, imunomodulatorno i antiproliferacijsko djelovanje. Važan je u održavanju remisije bolesti, a učinak je potvrđen i studijama. Omega-3 masne kiseline EPA i DHA imaju protuupalni učinak te sudjeluju u održavanju remisije bolesti kao i adekvatne tjelesne mase oboljelih. Velik broj bolesnika uslijed brojnih eliminacijskih dijeta bilježi nutritivne nedostatke unutar kojih je manjkavost vitamina topivih u vodi i mastima (B12, B6, folati, vitamini A, D, E i K) kao i neadekvatan mineralni status (željezo, cink, magnezij, selen, kalcij i kalij) tako da je nužna njihov nadopuna.
Što se probiotika tiče, na simptome polupropusnog crijeva najviše studija pokazalo je pozitivan odgovor kod rodova Lactobacillus, Bifidobacterium i Streptococcus termophilus. Štoviše, dokazan je njihov imunomodulatorni učinak kao i utjecaj na očuvanje integriteta crijevne sluznice. Prednost ima upotreba probiotika s više sojeva.
Utjecaj hrane na crijevnu sluznicu
U liječenju je danas naglasak na individualnom pristupu, naročito kod pacijenata s autoimunim bolestima i simptomima preosjetljivosti. Najveći broj studija izdvojio je FODMAP prehranu kao glavnog aktivatora sindroma polupropusnog crijeva. FODMAP je akronim za fermentabilne oligosaharide, disaharide, monosaharide te poliole, tj. za različite vrste ugljikohidrata koji se ne mogu u potpunosti apsorbirati u tankom crijevu, a prosječno ih svakodnevnom prehranom unosimo između 15-30 g. To su proizvodi od pšenice, raži i njihovih derivata, povrće poput luka, češnjaka, brokule, cikle i mahunarki (grah, leća, slanutak). FODMAP disaharid je laktoza, a monosaharid fruktoza koju nalazimo u voću (jabuka, kruška, lubenica) i medu, voćnim sokovima, sušenom voću). Poliole nalazimo u različitom voću i povrću (jabuka, breskva, kupina, šljiva, gljive, avokado) te zaslađivačima (sorbitol, manitol, ksilitol).
Sam naziv fermentabilni ugljikohidrati govori da se radi o hrani koja može uzrokovati nadutost i proljev, jer je osmotski aktivna, odnosno privlači vodu iz svih okolnih tkiva u crijevo. Drugi razlog stvaranja problema je bakterijska fermentacija nedovoljno razgrađene hrane u debelom crijevu, gdje kao nusprodukt nastaju plinovi koji uzrokuju bolove i nadutost.
Low FODMAP dijeta je prehrana koja se temelji na izbjegavanju unosa fermentabilnih ugljikohidrata, a ima najsnažniju preporuku za pacijente sa SIC-om.
SIBO efekt
Kad govorimo o nepoželjnim bakterijama mislimo na koliformne bakterije u tankom crijevu i na gram-negativne aerobne i anaerobne vrste, inače prisutne u debelom crijevu. One u debelom crijevu fermentiraju ugljikohidrate, a kada se dogodi da se velika koncentracija tih bakterija nalazi u tankom crijevu, govorimo o tranziciji bakterija, tj. o sindromu bakterijskog prerastanja. Kao posljedica prisutnosti takvih bakterijskih vrsta u tankom crijevu nastaju uranjena fermentacija ugljikohidrata, razvoj plinova i naposljetku neugodnih GI simptoma – mučnine, nadutosti, flatulencije, grčeva, boli, dijareje, konstipacije. No, kod nekih pacijenta se uopće ne jave.
Posljedica takve raspodjele bakterijskih vrsta je i pojačana polupropusnost crijeva te porast upalnih faktora, što posljedično utječe na hiperreaktivnost imunološkog sustava. Brojni su čimbenici rizika za razvoj tog efekta, kao npr. anatomske abnormalnosti (prisutnost divertikula), poslijeoperacijske promjene u anatomiji (npr. nakon želučane premosnice), uzimanje lijekova koji usporavaju motilitet crijeva (narkotici, antikolinergici, antidijaroici) prisutnost autoimunog gastritisa te dugotrajno uzimanje inhibitora protonske pumpe. SIBO mogu uzrokovati i druge bolesti kao što su UBC, celijakija, SIC, pretilost i šećerna bolest.
Zlatni standard za postavljanje dijagnoze i dalje je uzimanje uzorka jejunuma kolonoskopijom. No, danas se koristi jednostavniji način, lako izvediv i dostupan – izdisajni test koji analizira plinove (vodik, H2, metan i CH4) u izdahnutom zraku. Ti plinovi u organizmu nastaju fermentacijom bakterija u debelom crijevu, a kod osoba s razvijenim SIBO poremećajem vidljivi su već 5 min. nakon uzimanja šećera i polisaharida. Točnije, koncentracijom vodika u izdisaju dokazujemo malapsorpciju ugljikohidarata ili intoleranciju.
Kod intolerancije, vodik se razvije unutar 10-15 min. od ingestije, dok se kod malapsorpcije razvije unutar 60 min. od ingestije, a mjeri se u jedinici ppm-a. Ako je vrijednost H2³10 ppm moguće je da se radi o maldigestiji (otežana probava hrane) ili malapsorpciji (nedovoljna apsorpcija hranjivih tvari.
Prehrambeni obrazac i SIBO
Dokazano je da eliminacijska dijeta siromašna određenim prirodnim šećerima može smanjiti količinu plinova, a time i nadutost, olakšati bolove i druge simptome. Posebno se to odnosi na izostavljanje raži, pšenice, češnjaka, luka, artičoka, gljiva, cvjetače, graha, slanutka, leće, meda i jabuka – FODMAP namirnica.
Low FODMAP režim prehrane uvodi se tako da se na 4-8 tjedana napravi rigorozna restrikcija unosa namirnica koje sadrže navedene molekule te se promatra postoji li kliničko poboljšanje. Ako je došlo do poboljšanja dijeta se nadalje modificira postupnim ponovnim uvođenjem pojedinih namirnica i njihovim zadržavanjem ako izostane negativan učinak. Cilj je imati što veći i raznolikiji repertoar “sigurnih” namirnica da bi se izbjegli negativni učinci na ravnotežu crijevne mikroflore te na zdravlje općenito.
Najvažniji mehanizmi kojima low FODMAP prehrana poboljšava simptome SIC-a su smanjeno oslobađanje crijevnih plinova nastalih razgradnjom ugljikohidrata i poliola u crijevu i smanjeno osmotsko opterećenje crijeva (manji učinak navlačenja vode u lumen crijeva). Pretpostavlja se da taj režim prehrane ima i blagotvoran učinak na crijevnu mikrofloru, točnije da povećava količinu bakterija koje iskorištavaju vodik, čime smanjuju njegovu količinu u lumenu, pa time i nadutost i distenziju.
Unos netopivih vlakana uglavnom pogoršava nadutost i bol u abdomenu, pa ih valja izbjegavati ili zamijeniti topivim vlaknima kao što su zob, leća, chia sjemenke i sjemenke lana. Njihov unos treba započeti u malim dozama (3-4 g na dan) te ga postupno povećavati da bi se izbjegla nadutost. Bolesnici s predominantnim proljevom trebali bi izbjegavati unos masti zbog njihovog negativnog učinka na simptome. Postoje indikacije o povećanoj intoleranciji laktoze i glutena među pacijentima s tim sindromom, no istraživanja još nisu donijela čvrste zaključke. Pacijenti češće prijavljuju simptome vezane za malapsorpciju laktoze u odnosu na opću populaciju, te kod nekih proces izbacivanja laktoze dovodi do poboljšanja simptoma, vjerojatno putem smanjene distenzije i smanjene proizvodnje plinova. Slični negativni učinci pripisuju se glutenu. Pritom je važno naglasiti da navedeni učinci nisu ograničeni na pacijente s celijakijom. Moguća objašnjenja su necelijakijska osjetljivost na gluten ili ugljikohidrati koji se slabo apsorbiraju kao stvarni “krivac” umjesto glutena.
Uzimanje probiotičkih kultura nužna je preporuka kod SIBO efekta kao i kod SIC-a, jer probiotici imaju sposobnost da uravnoteže narušenu crijevnu floru, održavaju funkciju mukozne barijere, djeluju protuupalno i jačaju imunološki sustav. Pokazalo se i da uzimanje većeg broja probiotičkih sojeva pokazuje bolje ishode od uzimanja pojedinačnih kultura. Najviše istraživani sojevi su Lactobacillus i Bifidobacterium te Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) i Lactobacillus reuteri. Opisano je poboljšanje simptoma nadutosti i konstipacije uporabom Bifidobacerium infantis, B. brevis i B. animalis, a abdominalna bol, nadutost, proljev i konstipacija pokazali su poboljšanje upotrebom Lactobacillus plantarum, L. casei, L. reuteri, L. acidophilus i L. rhamnosus.
Farmakoterapija
Režim medikamentozne terapije ovisi o brojnim čimbenicima. Prije svega ovisi o podtipu sindroma koji liječimo, najistaknutijim simptomima, učinkovitosti nefarmakoloških metoda u kontroli simptoma te pacijentovim željama i potrebama. S obzirom da se radi o kolonizaciji koliformnih i ostalih aerobnih te anaerobnih bakterija, često se liječi antibiotikom rifaksiminom. Rifaksimin je vrlo siguran lijek s malo nuspojava, koji smanjuje nadutost, abdominalnu bol te pomaže u formiranju stolice. Dvotjedna primjena tog lijeka ublažava simptome tijekom 10 tjedana nakon čega se kod mnogih bolesnika simptomi vraćaju, pa je potrebna ponovna primjena. Točan mehanizam djelovanja rifaksimina nije poznat. Smatralo se da lijek svojim antibiotskim svojstvima mijenja sastav crijevne mikroflore, no analize stolice bolesnika sa SIC-om opovrgnule su tu hipotezu, jer se pokazalo da je riječ o premalenim i prolaznim promjenama.
Nadutost je vrlo čest simptom kod SIBO efekta, a lijekovi koji se koriste za njezino suzbijanje (simetikon, aktivni ugljen, ulje paprene metvice) pokazali su se korisnima samo do određene mjere. Najučinkovitija metoda za ublažavanje nadutosti ostaje prilagodba prehrambenih navika, tj. izbjegavanje namirnica za koje se općenito zna da uzrokuju nadutost i namirnica koje bolesnik odredi empirijski.
Put prema zdravijim crijevima
U većini liječničkih ordinacija zastupnici alternativne i integrativne medicine već desetljećima rade na liječenju crijeva kao početnom koraku u liječenju kroničnih bolesti. Prva preporuka je promjena prehrane, odnosno posebna dijete koja nakon kratkog vremena donosi pozitivne rezultate. Dakle, na početku se uklanja hrana koja može izazvati upale i potaknuti promjene u crijevnoj flori – najčešće alkohol, prerađena hrana, određeni lijekovi i sva hrana koja može izazvati alergije ili osjetljivost.
Vrlo je važno posvetiti se i emocionalnom stanju pacijenta, njegovoj posvećenosti liječenju i promjeni prehrambenih obrazaca. Još uvijek postoje kontroverze o tome uzrokuje li polupropusnost crijeva razvoj bolesti izvan GI trakta. Međutim, uvijek je preporuka jesti hranjivu, neprerađenu hranu koja pomaže u suzbijanju upale (i izbjegavanje hrane za koju se zna da izaziva upalu) što može, barem u teoriji, pomoći u obnovi crijevne sluznice i donijeti veću ravnotežu crijevne flore.
Odmakom od terapijskih modaliteta uvaženih u praksi zapadnjačke medicine pokazalo se da nefarmakološke mjere mogu pridonijeti homeostazi GIT-a. Jedna od njih je vježbanje joge. Nekoliko je istraživanja potvrdilo njenu učinkovitost u suzbijanju simptoma crijevnih poremećaja, a jedno od njih čak je dovelo do zaključka da je vježbanje joge 2 puta na dan tijekom 2 mjeseca jednako učinkovito kao primjena 2-6 mg loperamida na dan. Fizička aktivnost nebrojeno se puta pokazala blagotvornom za gotovo sva ljudska stanja, pa ne iznenađuje da istraživanja sugeriraju njezinu korist i kod bolesnika s poremećajima GIT-a.
Danas znamo i druge psihološke metode koje mogu imati pozitivan utjecaj na vezu crijeva i mozga. Kognitivno-bihevioralna terapija pomaže pacijentima da se riješe kontraproduktivnih misli i ponašanja, te da usvoje vještine kojima mogu kontrolirati stres i tjeskobu. Najkorisnija je pacijentima koji pate od upornog GI stresa, a manje je uspješna u tretmanu boli.
Terapija opuštanja uključuje mnoštvo tehnika za ublažavanje reakcija na stres kao što su progresivno opuštanje mišića, vizualizacija i slušanje glazbe. Učinkovite su kod GI poremećaja ako se kombiniraju s kognitivno-bihevioralnom terapijom.
Hipnoterapija se odnosi na dubinsko opuštanje s pozitivnim fokusom na GI funkciju, a može pomoći ljudima čiji se simptomi pojavljuju čak i bez jasno izraženog stresa.
Zaključno, postoji snažna veza između stresa i pravilnog funkcioniranja crijeva, pa nije naodmet upozoriti da je kontrola stresa jedna od ključnih tehnika za poboljšanje GI zdravlja.
Literatura
Grčić, A., Batičić, L., Detel, D., Kučić, N., Bedoić, E. i Varljen, J. (2022). Crijevno-mozgovna os. Medicina Fluminensis, 58 (1), 4-19. https://doi.org/10.21860/medflum2022_271148
Nagy N, Goldstein AM. Enteric nervous system development: a crest cell’s journey from neural tube to colon. Semin Cell Dev Biol 2017;66:94-106.
Kaniusas E, Kampusch S, Tittgemeyer M, Panetsos F, Gines RF, Papa M et al. Current directions in the auricular vagus nerve stimulation I – a physiological perspective. Front Neurosci 2019;13:854.
Rosas-Ballina M, Olofsson PS, Ochani M, Valdés-Ferrer SI, Levine YA, Reardon C et al. Acetylcholine-synthesizing T cells relay neural signals in a vagus nerve circuit. Science 2011;334:98-101.
Browning KN, Verheijden S, Boeckxstaens GE. The vagus nerve in appetite regulation, mood and intestinal inflammation. Gastroenterology 2017;152:730-44.
Howland RH. Vagus nerve stimulation. Curr Behav Neurosci Rep 2014;1:64-73. 27. Bonaz B, Sinniger V, Pellissier S. Anti-inflammatory properties of the vagus nerve: potential therapeutic implications of vagus nerve stimulation. J Physiol 2016;594: 5781-90.
Karemaker JM. An introduction into autonomic nervous function. Physiol Meas 2017;38:89-118. 29. Breit S, Kupferberg A, Rogler G, Hasler G. Vagus nerve as modulator of the brain-gut axis in psychiatric and inflammatory disorders. Front Psychiatry 2018;9:44.
Browning KN, Travagli RA. Central nervous system control of gastrointestinal motility and secretion and modulation of gastrointestinal functions. Compr Physiol 2014;4:1339-68.
Berthoud HR. Vagal and hormonal gut-brain communication: from satiation to satisfaction. Neurogastroenterol Motil 2008;20:64-72.
Ohland C.L., MacNaughton W.K. Probiotic bacteria and intestinal epithelial barrier function. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2010;298:G807–G819. doi: 10.1152/ajpgi.00243.2009.
Bischoff S.C., Barbara G., Buurman W., Ockhuizen T., Schulzke J.D., Serino M., Tilg H., Watson A., Wells J.M. Intestinal permeability—A new target for disease prevention and therapy. BMC Gastroenterol. 2014;14:189. doi: 10.1186/s12876-014-0189-7.
Rescigno M. The intestinal epithelial barrier in the control of homeostasis and immunity. Trends Immunol. 2011;32:256–264. doi: 10.1016/j.it.2011.04.003.
Fukui H. Increased Intestinal Permeability and Decreased Barrier Function: Does It Really Influence the Risk of Inflammation? Inflamm. Intest. Dis. 2016;1:135–145. doi: 10.1159/000447252.
France M.M., Turner J.R. The mucosal barrier at a glance. J. Cell Sci. 2017;130:307–314. doi: 10.1242/jcs.193482.
Clarke G., Cryan J. F., Dinan T. G., Quigley E. M. Review article: probiotics for the treatment of irritable bowel syndrome-focus on lactic acid bacteria. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 403-413
Herculano-Houzel S. (2009). The human brain in numbers: a linearly scaled-up primate brain. Frontiers in Human Neuroscience, 3.
Bijkerk CJ, Muris JW, Knottnerus JA, Hoes AW, de Wit NJ. Systematic review: The role of different types of fibre in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:245- 251.
Burr RL, Gu H, Cain K, Djukovic D, Zhang X, Han C, Callan N, Raftery D, Heitkemper M. Tryptophan Metabolites in Irritable Bowel Syndrome: An Overnight Time-course Study. J Neurogastroenterol Motil. 2019;25(4):551-562.
Hasler WL. Irritable bowel syndrome and bloating Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007; 21 (4): 689–707.
Kligler B, Chaudhary S. Peppermint Oil. Fam Physician 2007;75:1027-30.
Locke GR, 3rd, Murray JA, Zinsmeister AR, Melton LJ, 3rd, Talley NJ. Celiac disease serology in irritable bowel syndrome and dyspepsia: A population-based case-control study. Mayo Clin Proc. 2004;79: 476-482.
Ralston S, Penman I, Strachan M, Hobson R. Davidson’s Principles and Practice of Medicine. 23rd ed. ELSEVIER; 2018. 824 p.
Enck P, Aziz Q, Barbara G, Farmer AD, Fukudo S, Mayer EA, et al. Irritable bowel syndrome. Nat Rev Dis Primer. 2016 Mar 24;2:16014.
Saha L. Irritable bowel syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment, and evidencebased medicine. World J Gastroenterol. 2014 Jun 14;20(22):6759–73. 29
Mayer EA, Naliboff BD, Craig ADB. Neuroimaging of the brain-gut axis: from basic understanding to treatment of functional GI disorders. Gastroenterology. 2006;131(6):1925– 42.
Mayer EA, Berman S, Suyenobu B, Labus J, Mandelkern MA, Naliboff BD, et al. Differences in brain responses to visceral pain between patients with irritable bowel syndrome and ulcerative colitis. Pain. 2005 Jun;115(3):398–409.
Morgan V, Pickens D, Gautam S, Kessler R, Mertz H. Amitriptyline reduces rectal pain related activation of the anterior cingulate cortex in patients with irritable bowel syndrome. Gut. 2005 May;54(5):601–7.
Spiller RC. Effects of serotonin on intestinal secretion and motility. Curr Opin Gastroenterol. 2001;17(2):99–103.
Gershon MD. Review article: roles played by 5-hydroxytryptamine in the physiology of the bowel. Aliment Pharmacol Ther. 1999 May;13 Suppl 2(2):15–30.
Vranešić Bender, D. i sur. Dijetoterapija: Bolesti tankog i debelog crijeva, 2024. Zagreb. Medicinska naklada, str. 235-240.