Liječenje akutnih respiratornih infekcija u ljekarni

Posljednjih godina suočeni smo s velikom brzinom širenja virusnih infekcija, njihovom lakom prijenosu od domaćina do domaćina kao i, još uvijek, skromnim mogućnostima njihovog sprječavanja i liječenja. Svakodnevno se publiciraju novi znanstveni radovi o širenju virusnih infekcija, načinima kako ih se potencijalno može spriječiti i na koji ih način ispravno tretirati. Odrasle osobe u prosjeku obolijevaju 3 do 5 puta godišnje, a djeca češće – u prosjeku 4 do 7 puta. Djeca koja borave u kolektivima (dječji vrtići) obolijevaju još češće, čak do 10 puta godišnje.

Što je uzrok visoke učestalosti ARI?

Prvi uzrok visoke učestalosti ARI je građa čovjekovog dišnog sustava – jedan je od najotvorenijih organskih sustava uopće, koji je u neprekidnoj komunikaciji s vanjskom sredinom. Ostali razlozi nalaze se u brojnosti i prirodi uzročnika infekcija. Za akutne respiratorne infekcije odgovorno je više od 200 antigenski različitih tipova i podtipova virusa, a uzrokuju ih i drugi mikroorganizmi. Također, put prijenosa je vrlo lak (dodir, kapljični put, aerosol) a mogućnosti sprječavanja u općoj populaciji su usmjerene na opće mjere i cijepljenje (samo za mali broj uzročnika). Zbog toga su mogućnosti sprječavanja i liječenja tih infekcija vrlo skromne, odnosno ne postoje učinkoviti i sigurni specifični protuvirusni lijekovi za njihovo liječenje, dok antibiotici djeluju samo na bakterije.

Je li opravdana primjena antibiotika u zbrinjavanju ARI?

Primijeniti ili ne primijeniti antibiotik u akutnoj upali gornjih dišnih putova, jedna je od najčešćih dilema svakodnevne medicinske prakse. Liječnici često, pod pritiskom pacijenata koji traže brzo rješenje, posežu za propisivanjem antibotika koji u slučajevima ARI nemaju nikakvu korist. Osim što ne liječe virusnu infekciju, antibiotici često uzrokuju nuspojave koje mogu zahvatiti bilo koji organski sustav. Također, direktno smanjuju imunološki odgovor u crijevima i na kraju utječu na pojavu rezistencije čestih bakterijskih sojeva. Rezistencija se zapravo počela razvijati gotovo istovremeno s uvođenjem antibiotika u kliničku praksu, a primarni pokretač razvoja rezistencije upravo je pretjerano propisivanje antibiotika.

Navedene negativne strane neadekvatne primjene antibiotika treba stalno imati na umu, jer je upravo bakterijska rezistencija problem s kojim ćemo se u budućnosti sve više suočavati, a veliki udio u njenom sprječavanju možemo učiniti upravo sada – savjetovanjem i prenošenjem znanja pacijentima.

Za primjer postojanja rezistencije možemo navesti da:

• 30% sojeva Streptococcus pneumoniae umjereno je rezistentno na penicilin i makrolide;⁵
• Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis rezistentni su na penicilin i druge betalaktamske antibiotike;⁵                                                 
• gotovo svi sojevi M. catarrhalis danas su rezistentni na ampicilin.⁵

Podjela akutnih respiratornih infekcija

Najpraktičnija i najjednostavnija klinička podjela ARI je na infekcije gornjeg i donjeg dijela dišnog sustava. Najučestalije su blage infekcije gornjeg dijela dišnog sustava uzrokovane brojnim respiratornim virusima (obična prehlada, febrilni respiratorni katar), a katkad se pojavljuju i njihove bakterijske komplikacije (otitis, sinusitis).

Ako prehlada nije praćena povišenom temperaturom, naziva se običnom prehladom. To je najblaža infekcija dišnog sustava, jer bolesnici bez povišene temperature obično nemaju ni drugih općih simptoma kao što su glavobolja, bol u mišićima i zglobovima ili jači umor.

Prehlada koja je praćena povišenom temperaturom i drugim općim simptomima naziva se febrilni respiratorni katar (CFR). Taj se naziv izvodi iz samih simptoma, a označava bolesnika s povišenom temperaturom i nekim simptomima i znakovima prehlade (respiratorni) te virusnom naravi upale koja je kataralna (katar) za razliku od gnojne (bakterijske) upale.

Influenca ili gripa najteža je virusna infekcija dišnog sustava s karakterističnom kliničkom slikom bolesti. To je još uvijek vrlo česta i teška bolest koja se svake godine pojavljuje epidemijski, a praćena je brojnim komplikacijama, osobito kod starijih ljudi i drugih kroničnih bolesnika.

Novi koronavirus SZO je nazvala SARS-CoV-2 (SARS-coronavirus-2), a bolest koju uzrokuje – COVID-19 (coronavirus disease). Otkriven je u Kini krajem 2019. godine, a najčešće uzrokuje simptome poput povišene temperature, suhog kašlja i umora, bolova u tijelu, začepljenog nosa i grlobolje. Kod jedne od pet oboljelih osoba može doći do otežanog disanja i razvoja upale pluća, a u nekim slučajevima i do smrti. 

Tablica 1. Podjela ARI, klinički simptomi i uzročnici

INFEKCIJE GORNJIH DIŠNIH PUTEVA	UZROČNIK	SIMPTOMI
Prehlada	Respiratorni virusi (rinovirus, reovirus, koronavirus, virus parainfluence tip 4)	Grlobolja, kihanje, punoća u nosu, nazalna sekrecija, kašalj, oslabljen osjet mirisa, bol u uhu
Febrilni respiratorni katar	Respiratorni virusi (adenovirusi, virus parainfluence)	Hunjavica, začepljenost nosa, grlobolja, promuklost, kašalj, konjunktivitis, moguće komplikacije (otitis, sinusitis, pneumonija)
Gripa ili influenca	Virusi influence (A, B i C)	Nagli nastup bolesti, povišena temperatura, glavobolja, bolovi u mišićima i zglobovima, umor, gubitak apetita, respiratorni simptomi, povraćanje, proljev
INFEKCIJE DONJIH DIŠNIH PUTEVA
Bronhitis	Respiratorni virusi	Povišena temperatura, otežano disanje, bol u prsima, kašalj, “zviždanje” u plućima
Upala pluća	Bakterijska:   S. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis	Nagli nastup bolesti, visoka temperatura, kašalj s gustim žutim sekretom/krvlju, osjećaj gubitka daha, otežano disanje, bolovi u prsima, bolovi u trbuhu
	Atipična: M. pneumoniae, Chlamydia spp., L. pneumophila	Postupan razvoj bolesti, blaža temperatura i zimica, suhi kašalj, bolovi u prsima, bolovi u mišićima, umor
COVID-19	SARS-CoV-2	Začepljen nos, glavobolja, grlobolja, povišena temperatura, umor, slabljenje apetita

Komplikacije virusnih infekcija

Najvažnije komplikacije virusnih infekcija gornjeg dijela dišnog sustava su upala sinusa (sinusitis) i srednjeg uha (otitis media). One u pravilu nastaju nakon prethodne virusne infekcije kao rezultat superinfekcije, odnosno prodora kolonizirajućih bakterija iz nazofarinksa prirodnim komunikacijskim putovima u sinusne šupljine i srednje uho.

Iako su infekcije gornjeg dijela dišnog sustava vrlo učestale bolesti, one su klinički blaže i ne dovode do smrtnih ishoda, za razliku od infekcija donjeg dijela dišnog sustava koje su mnogo teže, a nerijetko i smrtonosne bolesti. U njih se ubrajaju akutni bronhitis, bronhiolitis, akutna egzacerbacija kroničnog bronhitisa, odnosno kronične opstruktivne plućne bolesti (AE-KOPB) te pneumonija.

Kada je zaista potreban antibiotik?

Antibiotik se ordinira samo pri pojavi komplikacija u vidu otitisa, sinusitisa, streptokokne angine, pneumonije i bakterijemije. Izbor antibiotika temelji se na učinkovitosti, podnošljivosti, cijeni i pogodnosti primjene.

Pneumonija je najteža upalna bolest u dišnom sustavu, a očituje se različitim simptomima i težinom kliničke slike. Nužno je klinički ju razvrstati na bakterijsku i atipičnu, jer različiti oblici zahtijevaju različito liječenje.

Tablica 2: Liječenje kliničkih komplikacija ARI

KLINIČKA KOMPLIKACIJA	LIJEČENJE
Bakterijska pneumonija	Beta laktamski antibiotici (penicilini, cefalosporini, karbapenemi) Makrolidi (azitromicin, klaritromicin, eritromicin) Fluorokinoloni (ciprofloksacin, levofloksacin, moksifloksacin)
Atipična pneumonija	Makrolidi, Tetraciklini (doksiciklin)
Sinusitis i otitis	Antibiotici s djelovanjem na H. influenzae: amoksicilin, amoksicilin s klavulonskom kiselinom, cefalosporini, makrolidi
Streptokokna angina	Fenoksimetilpenicilin, cefalosporini, makrolidi

Liječenje akutnih respiratornih infekcija

S obzirom da su uzročnici ARI uglavnom virusi, liječenje je usmjereno na ublažavanje simptoma i ne zahtijeva poseban medicinski tretman. To uključuje postupke usmjerene na snižavanje povišene tjelesne temperature i uklanjanje drugih simptoma – grlobolje, glavobolje, bolova u mišićima i zglobovima, otežano disanje na nos i kašalj.

Pitanja koja moramo postaviti prilikom odabira simptomatske terapije ARI:

• U kojoj je dobi pacijent?
• Kakva je vrsta kašlja?
• Da li je pacijent pušač?
• Da li je prilikom kašlja prisutna bol?
• Ima li povišenu tjelesnu temperaturu?
• Da li mu curi nos?
• Koliko dugo traju simptomi?
• Ima li pridružene kronične bolesti?

Povišena tjelesna temperatura

Mjere i postupci za snižavanje temperature nazivaju se antipirezom. Postavlja se pitanje, da li i kada snižavati tjelesnu temperaturu. S obzirom da je ona dio imunološke obrane organizma, snižavamo je ako pacijentu izaziva velike subjektivne teškoće, odnosno ako je viša od 38,5^°C. Kod dojenčadi i male djece temperaturu treba snižavati savjesnije zbog mogućnosti konvulzija.

Prvi izbor za snižavanje temperature je paracetamol zbog boljeg sigurnosnog profila i manje nuspojava. Odraslim osobama daje se u dozi od 500-1.000 mg svakih 4-6 sati, a maksimalna dnevna doza ne bi smjela prijeći 4 g. Doza za djecu je 10-15 mg/kg tjelesne težine. Paracetamol hepatotoksičan je u dozi višoj od 4 g.

Ako paracetamol ne uspije poboljšati stanje pacijenta, drugi izbor su nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (ibuprofen, acetilsalicilna kiselina). Ibuprofen možemo dati u dozi od 400-600 mg svakih 6 sati, a maksimalna dnevna doza je 1.800 mg. Doza za djecu je 5-10 mg/kg tjelesne težine.

Za bolji antipiretski učinak paracetamol i ibuprofen mogu se naizmjenično kombinirati. Da bi se pojačao i produžio analgetski učinak te da bi se smanjio rizik od razvoja nuspojava uslijed prekomjerne primjene pojedinačnih antipiretika/analgetika, danas su na tržištu prisutni i pripravci koji sadrže njihovu kombinaciju.

Acetilsalicilna kiselina primjenjuje se u dozi od 500-1.000 mg svakih 4-8 sati, a maksimalna dnevna doza je 4 g. Lijek se ne smije primjenjivati kod djece mlađe od 16 godina zbog opasnosti razvoja Reyeova sindroma, povezanog s uzimanjem salicilata tijekom influence.

Dekongestivi

Lijekovi s lokalnim učinkom na sluznicu nosa primjenjuju se pri otežanom disanju kroz nos, koje nastaje kao posljedica otečene sluznice. To su: nafazolin, oksimetazolin, efedrin… Oni djeluju kao simpatomimetici i uzrokuju vazokonstrikciju krvnih žila natečene sluznice, čime smanjuju oteklinu. Djelovanje im je ograničeno zbog rebound fenomena – nakon prestanka djelovanje lijeka dolazi do sekundarne vazodilatacije i kratkotrajnog pogoršanja stanja. Često se pacijenti naviknu na uporabu dekongestiva i uđu u začarani krug vazokonstrikcije/vazodilatacije nosne stijenke, pa je primjenu tih lijekova potrebno ograničiti na 5-7 dana.

Danas postoje i dekongestivi u kombinaciji s pantenolom ili hijaluronskom kiselinom, koji umanjuju štetni učinak i stvaraju zaštitni film na sluznici nosne šupljine. Kao prvi izbor i kao još jedan korak prije aplikacije dekongestiva, svakako bi bilo dobro preporučiti upotrebu fiziološke otopine, hipertonične otopine ili otopine morske vode.

Liječenje kašlja

Prvo pitanje koje treba uputiti pacijentu koji se žali na kašljanje je – koliko dugo kašlje? Traje li kašalj dulje od 7 dana, potrebno je bez odgađanja posjetiti liječnika. Kašalj koji traje dulje od tri dana zasigurno je ostavio posljedice na sluznici gornjih dišnih putova, te je za očekivati da je ona oštećena, suha i osjetljiva na podražaje. Nakon što u razgovoru s pacijentom definiramo vrstu kašlja, savjetujemo liječenje.

Neproduktivni kašalj – javlja se kod upale ždrijela i gornjih dišnih putova. Kod njega nema izbacivanja sluzi (bronhijalna sluz je tekućina koju luče stanice dišnih putova). U svakoj fazi i kod svake vrste kašlja osnovno je pravilo pokušati spriječiti dodatni nadražaj i kašljanje, da bi se spriječilo daljnje oštećenje. U tu svrhu preporučamo redovito ovlaživanje sluznice mlakim čajem ili vodom, te sljedeće postupke i ljekovite pripravke:

1. Inhalaciju fiziološkom otopinom ili ovlaživanje zraka.

• Pripravke islandskog lišaja ili trputca u obliku sirupa, pastila, bombona, čajeva. S obzirom da sadrže velike količine biljne sluzi, djeluju kao antitusici za ublažavanje suhog, nadražajnog kašlja. Sluz oblaže nadraženu sluznicu usta i ždrijela, te na njoj stvara zaštitni film, čime se potiskuje podražaj na kašalj. Sastav biljne sluzi je takav da na sebe veže vodu, čime se postiže dodatno vlaženje sluznice. Osim za suhi kašalj, preporučuju se i za grlobolju te kod promuklosti. 

• Pripravke bijelog sljeza koji se mogu koristiti kod neproduktivnog  i produktivnog kašlja, i to zbog velike količine sluzi koja oblaže sluznicu i smanjuje spazam mišića dišnog sustava.
• Pripravke na bazi propolisa i meda, jer ublažavaju iritaciju sluznice grla.

• Pripravke na bazi lipe, jer sluzave tvari oblažu sluznicu dišnih puteva i tako olakšavaju iskašljavanje te umanjuju osjećaj grebanja u grlu. Cvijet lipe također djeluje dijaforetično (potiče znojenje i izmokravanje) i tako utječe na ubrzanje procesa ozdravljenja.

• Masti za prsa s biljnim ekstraktima i/ili eteričnim uljima.

• Centralne antitusike (butamirat, kodein, dekstrometorfan).

Produktivni kašalj – Bronhijalna sluz ima kod zdravog čovjeka protektivnu ulogu, ali u stanju bolesti ona se pojačano izlučuje, pregusta je i onemogućuje normalan ulazak zraka u pluća. Sluz može biti različite boje i konzistencije (rijetka, bijela sluz ili žitka, žuta sluz). Budući da se sekret kod prehlade i bakterijske infekcije stvara postupno, kažemo da “kašalj sazrijeva“. To je slučaj kod bronhitisa, pneumonija i upala pluća. Cilj liječenja je razrijediti sluz i potaknuti iskašljavanje. U tu svrhu koristimo ekspektoranse koji mogu biti sekretolitici, mukolitici i sekretomotorici.

Sekretolitici pojačavaju bronhijalnu sekreciju te razmekšavaju i otapaju bronhijalnu sluz.

• Ekstrakt bršljana dobiva se iz lista bršljana, a glavni učinak mu je razrjeđivanje bronhijalne sluzi, čime se olakšava njeno iskašljavanje.
• Ekstrakt timijana dobiva se iz timijanove zeleni, a sluzi koje sadrži izrazito su viskozne i potiču iskašljavanje.
• Ekstrakt bijelog sljeza može se koristiti i kod suhog i kod produktivnog kašlja, jer sluzi koje sadrži oblažu sluznicu i smanjuju spazam mišića dišnog sustava.
• Ekstrakt jaglaca nema točno utvrđen mehanizam djelovanja, ali se tradicionalno primjenjuje i uspješno olakšava iskašljavanje kod djece starije od 4 godine te kod odraslih.

Mukolitici smanjuju viskoznost sluzi (acetil-cistein, bromheksin,  karbocistein).

• Acetil-cistein smanjuje viskoznost bronhijalnog sekreta, olakšava iskašljavanje, ublažava otežano disanje i smanjuje jačinu kašlja. Može se upotrebljavati kod akutnih i kroničnih bolesti pluća i bronhija, koje prati povećano izlučivanje guste sluzi u dišnim organima, a iskašljavanje je otežano. Kod kroničnih bolesti pluća i bronhija najprije povećava količinu sluzi, a zatim koči njezin nastanak. U primjeni lijeka posebnu pažnju treba obratiti na pacijente koji imaju astmu, i to ako se pojavi otežano disanje u vidu bronhospazma. Doziranje treba biti vrlo precizno i  ovisno o dobi, s tim da ograničenje treba postaviti kod djece mlađe od 2 godine, koja bi trebala biti pod nadzorom liječnika.

• Bromheksin razrjeđuje gustu, žilavu sluz koja se oslobađa i može se mnogo lakše iskašljati. Može se uzimati oralno ili inhalacijski, a može se i kombinirati. Kombinirana oralna i inhalacijska primjena pospješuje terapijski učinak, a naročito je pogodna na početku liječenja kada se puni terapijski učinak mora postići brzo. Otopina bromheksina počinje djelovati otprilike nakon pet sati. Može se koristiti i kod djece mlađe od 2 godine, ovisno o tjelesnoj težini.

Sekretomotorici potiču uklanjanje sluzi. To su eterična ulja eukaliptusa, metvice, anisa i bora (u farmaceutskim oblicima kao masti za prsa, pastile, šumeće tablete, supozitoriji).

Zaključak

• Liječenje kašlja provodi se najdulje tjedan dana, a ako ne dođe do poboljšanja, potrebno je pacijenta uputiti liječniku.
• Kašalj kao simptom nakon ARI može potrajati i više od tri tjedna, ali je pritom važno da se vidi poboljšanje.
• Važno je provesti sve nefarmakološke mjere poput vlaženja zraka, inhalacija fiziološkom otopinom, upotrebe toplih napitaka, mirovanja.
• Prednost pri liječenju imaju biljni lijekovi, zbog manje nuspojava.
• Treba biti oprezan kod bolesnika s dijagnosticiranom astmom kao i kod onih koji uzimaju antibiotsku ili drugu kroničnu terapiju. Primjenu sintetskih ekspektoransa treba od njih odvojiti minimalno 2 sata.

Tablica – simptomatsko liječenje akutnih respiratornih infekcija

Mirovanje	topla prostorija; vlažan zrak
Hidratacija	topli napitci
Antipiretici	paracetamol, ibuprofen, acetilsalicilna kiselina
Kapi za nos	dekongestivno djelovanje, vlaženje sluznice nosa
Lijekovi za kašalj	antitusici za suhi, nadražajni kašalj, mukolitici za produktivni kašalj

Uloga vitamin C u procesu ozdravljenja

Studije koje su se bavile učinkom vitamina C na proces ozdravljenja zaključile su da preventivni unos ne dovodi do značajnog smanjenja učestalosti prehlade, međutim, istovremeno se pokazalo da utječe na skraćenje trajanja simptoma prehlade i na dužinu trajanja akutne infekcije. Pritom je preporučena dnevna doza 200 mg na dan, osim u slučaju pojačanog stresa ili tjelesnog napora, kada se preporuča 500 mg na dan. Pušači bi trebali uzimati 35 mg na dan više od preporučene dnevne doze.

Vitamin C također djeluje i kao blagi antihistaminik, te može olakšati simptome poput kihanja, nazalne kongestije i problema sa sinusima.

Višekomponentni pripravci

Danas na tržištu nalazimo višekomponentne pripravke koji sadrže kombinaciju antipiretika, dekongestiva, antitusika (ekspektorans) i vitamina C. U svakom slučaju, upotrebom takvih pripravaka postižemo bolju suradljivost pacijenta, ali istovremeno treba paziti na razvoj potencijalnih nuspojava kod pacijenata s kroničnim bolestima.

Možemo li spriječiti akutnu respiratornu infekciju?

Zbog vrlo lakog prijenosa virusa kao i velike izloženosti virusima, akutne respiratorne infekcije teško se mogu spriječiti. Danas postoji specifična profilaksa cjepivom za virus gripe i virus SARS-CoV-2. S obzirom da su te bolesti sezonskog karaktera, cjepiva se svake godine prilagođavaju novim sojevima virusa. Također, svjedoci smo da zaštita cjepivom nije apsolutna, ali svakako štiti od razvoja težih simptoma bolesti.

Treba spomenuti utjecaj nutritivnog statusa na učestalost i težinu virusnih respiratornih infekcija. Općenito, niske razine ili nedovoljan unos mikronutrijenata poput vitamina A, E, D, B6, B12, te cinka i selena, povezuju se s neželjenim kliničkim ishodima tijekom virusnih infekcija. Zasigurno, svoje mjesto u prevenciji ima i primjena probiotika i prebiotika u svrhu postizanja ravnoteže crijevne flore te dodataka prehrani poput beta-glukana i kurkumina.

Nadalje, u prevenciji su posve neučinkoviti antibiotici, peroralna i intranazalna primjena kortikosteroida, antihistaminici, a čini se i vitamin C. Smanjenje prijenosa virusa postiže se nefarmakološkim postupcima: redovitim pranjem ruku, upotrebom maski i jednokratnih papirnatih rupčića za higijenu nosa.

Osobe u dobroj općoj kondiciji, osobito one koje prakticiraju tjelovježbu i druge umjerene sportske aktivnosti, imaju manji broj i kraće trajanje respiratornih virusnih infekcija. Pretile osobe razvijaju puno teže oblike bolesti. Poznato je da je u patološkoj pretilosti smanjen baktericidni kapacitet leukocita, a postoji i izravna povezanost stupnja debljine i promijenjene stanične i humoralne imunosti.

Kriteriji odstupanja od samoliječenja

Situacije u kojima se pacijentima ne proporučuje samoliječenje:

• dijete mlađe od četiri godine;
• pojava osipa sa ili bez povišene temperature kod djece;
• dijete koje povraća, mirno je, iscrpljeno;
• dijagnosticirana ili moguća kronična bolest poput astme, KOPB-a, kroničnog bronhitisa, zatajenja srca;
• prisutnost nekih od sljedećih simptoma: nedostatak daha, bol u prsima, hemoptiza (iskašljavanje krvi), zimica, noćno znojenje, osjećaj stisnutoga grla, otečeni gležnjevi i noge, cijanoza, iznenadan gubitak težine, svrbež, neprestane glavobolje;
• pacijent se osjeća slabo, opetovano se znoji i ima povišenu temperaturu;
• gust, žut, zagasit, žućkastosmeđ, zelen ili gnojan sekret (sluz);
• temperatura kod odraslih >39,4°C, ili niža koja ne prolazi, ili se ne može spustiti uz primjenu antipiretika i simptomatskih mjera;
• temperatura kod djece mlađe od četiri godine >38,8°C, ili niža koja ne prolazi, ili se ne može spustiti uz primjenu antipiretika i simptomatskih mjera;
• kašalj koji traje dulje od sedam dana ili se stalno vraća;
• kašalj koji se iznenada pogoršao, iako gripa ili prehlada prolazi;
• nakon sedam dana korištenja lijeka ili pripravka za samoliječenje nije došlo do poboljšanja simptoma;
• osobe s kroničnim bolestima (šećerna bolest, bolesti srca, kronične respiratorne bolesti, terapija imunosupresivima) kod kojih infekcije predstavljaju velik rizik.

Literatura:

Turner RB. The common cold. U: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, ur. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and practice of infectious diseases. 8. izd. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015, str. 748–52.

Kirkpatrick GL. The common cold. Prim Care 1996;23:657–75.

Kuzman I. Infekcije dišnog sustava: najčešće bolesti čovjeka. Medicus 2005;14:19–26.

Kuzman, I. (2015). Prehlada i influenca: klinička pojavnost i simptomatsko liječenje. Medicus, 24 (2 ASK niske doze), 147-154. Preuzeto s https://hrcak.srce.hr/148031

Tambić T, Tambić Andrašević A. Osjetljivost i rezistencija bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj u 2004. godini. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske 2005.

Kuzman, I. (2005). Infekcije dišnog sustava: najčešće bolesti čovjeka. Medicus, 14 (1_ARI), 19-25. Preuzeto s https://hrcak.srce.hr/18819

BALL P, BAQUERO F, CARS O i sur. Antibiotic therapy of community respiratory tract infections: strategies for optimal outcomes and minimized resistance emergence. J Antimicrob Chemother 2002; 49:31-40.

KUZMAN I. Pneumonije – uzročnici, dijagnostika, liječenje. Zagreb: Medicinska naklada 1999.

KUZMAN I. Akutne respiratorne infekcije – dijagnostički i terapijski algoritmi. Glasnik br. 8. Zagreb: Pliva učilište 2002.

http://www.inpharma.hr/index.php?mact=News,cntnt01,detail,0&cntnt01articleid=354&cntnt01returnid=21

http://www.inpharma.hr/index.php/news/2416/19/Nutritivna-podrska-u-vrijeme-pandemije-COVID-19

https://www.samolijecenje.hr/poglavlja/kasalj/

https://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/33455/Samolijecenje-kaslja.html