Možemo li utjecati na imunološki odgovor djece

Jesen je vrijeme ulaska u novo razdoblje obaveza i vrijeme povratka u uobičajena područja kretanja, druženja i izloženosti drugim ljudima, pa time i virusima. To je razdoblje prilično izazovno, jer boravak u zatvorenim kolektivima donosi opasnost od kruženja različitih infekata koji dovode do čestih obolijevanja djece, a tada i odraslih. Često nastaje začarani krug u koji su uključeni svi ukućani, dolazi do pritiska na zdravstveni sustav i izostajanja s posla, što u konačnici dovodi do velikih materijalnih gubitaka.

Što obuhvaća imunološki odgovor?

Imunosni sustav predstavlja mrežu specijaliziranih organa, tkiva, stanica i molekula, koja štiti domaćina od zaraznih čestica i drugih štetnih čimbenika. Prva barijera protiv stranih čestica je fizička – koža, sluznice, slina, suze, cerumen, želučana kiselina (nizak pH sluznica ograničava rast većine bakterija, a sluz kao gradivni element sadrži proteine koji mogu uništiti patogene). Funkcija imunološkog sustava temelji se na dva obrambena mehanizma, a to su nespecifična (urođena) i specifična (stečena) imunost. Nespecifična obrana predstavlja drugu prepreku i uključuje stanice imunološkog sustava poput NK stanica, citokina, makrofaga i neutrofilnih granulocita. Stečena obrana predstavlja zadnju, treću prepreku i stječe se kontaktom s infektima ili imunizacijom (cijepljenjem), a uključuje T-limfocite i B-limfocite. Svaki novi kontakt s poznatim infektom pokreće proizvodnju ciljanih antitijela. Imunološki sustav ima sposobnost razlikovanja normalnih, zdravih od nezdravih stanica, prepoznavajući njihove signale. Kada ih imunološki sustav prepozna, aktivira se i započinje obrana. Ako se ne uspije aktivirati u ciljanom trenutku dolazi do razvoja infekcije. S druge strane, kada je imunološki sustav preaktivan, odnosno ako se ne isključi, kad «opasnost» prođe javljaju se alergijske reakcije i autoimune bolesti.

Počiva li imunitet u crijevima?

Najvažnija uloga probavnog sustava je prerađivanje i apsorpcija hranjivih tvari, ali i stvaranje tolerancije na njihov unos. Probavnu cijev nastanjuje više bakterija nego li ukupno imamo tjelesnih stanica, pa imunološki sustav crijeva mora biti u mogućnosti prepoznati potencijalno patogne mikroorganizme i spriječiti njihov ulazak putem poznate imunološke eliminacije. Osim toga, mora omogućiti ulazak brojnih, organizmu potrebnih makromolekula i na njih imunološki ne reagirati. U probavnom sustavu nalazi se 2/3 ljudskog imunološkog sustava, pa je jasno koliko je važno unositi nutritivno vrijedne namirnice i suplemente koji moraju služiti kao potpora imunološkom sustavu, olakšavajući mu rad, a da ne izazovu dodatne upalne reakcije.

Prirođeni imunološki odgovor je neovisan o prethodnoj izloženosti istom patogenu, a uključuje crijevnu barijeru koja podrazumijeva kiseli pH želuca, probavne enzime, nespecifične antimikrobne peptide (lizozime, laktoferin, defenzine), sluz na površini enterocita i propulzivnu peristaltiku. Osim toga, tu se ubrajaju i mikroorganizmi koji čine crijevnu floru te epitelni sloj enterocita. Ti mehanizmi kao prva linija obrane služe da bi ograničili broj mikroorganizama koji dolaze u dodir sa crijevnim stanicama te ih dijelom usmrtili i ubrzali izbacivanje iz probavnog sustava. Stanični dio prirođenog imuniteta čine enterociti i fagocitne stanice. Nakon prepoznavanja potencijalno štetnog mikroorganizma dolazi do aktivacije velikog broja transkripcijskih faktora i posljedično do indukcije različitih gena koji su odgovorni za sintezu proinflamatornih citokina, kemokina i interferona koji upozoravaju organizam na prisustvo patogena.

Stečeni imunološki odgovor najvećim je dijelom posredovan T limfocitima koji se nalaze u limfnom sustavu crijeva, poznatim pod nazivom GALT (gut associated lymphoid tissue). On je po definiciji karakteriziran antigen‐specifičnim pamćenjem. Reakcija specifične imunosti puno je sporija od prirođene, međutim, svaki će sljedeći susret s navedenim patogenim mikroorganizmom polučiti sve snažniji i brži imunološki odgovor. Stečeni imunološki odgovor crijeva ima brojne funkcije – od stvarnja IgA do poticanja specifičnog imunološkog odgovora koji može biti lokalni, u crijevu, ali i sustavni.

Možemo zaključiti da je uloga crijevne flore metabolička (sudjeluje u sintezi vitamina i kratkolančanih masnih kiselina), trofička (stimulira razvoj imunološkog sustava) i zaštitna (regulira prirođenu i stečenu imunost).

Kojim pitanjima se vodimo kada odabiremo dodatak prehrani?

Važno je naglasiti da ništa ne može zamijeniti zdravu i uravnoteženu prehranu kao i činjenicu da nedovoljan unos određenih mikronutrijenata može uzrokovati zastoj u rastu i razvoju te druge zdravstvene poremećaje. O uvođenju dodataka prehrani razmišljamo u sljedećim situacijama: ako dijete izbjegava ili je alergično na skupinu namirnica; u razdobljima povećane učestalosti infekcija, prehlade i gripe; u slučaju pothranjenosti; kod dužih razdoblja bolesti.

Roditelji često opisuju simptome slabog dobivanja na težini, čestih infekcija, bljedoće kože, pojačanog umora i neraspoloženosti.

Ljekarnici su istovremeno izloženi velikom broju dodataka prehrani bez jasnih smjernica o redoslijedu, ili uopće uvođenju određenih dodataka, pa se postavlja pitanje čime se voditi pri pravilnom odabiru. Prije svega, potrebno je ustanoviti dob djeteta, postojanje alergija na određene supstancije, prehrambene navike (količinu i raznovrsnost dnevnih obroka), dnevne navike (kretanje, boravak na suncu) te kronične i metaboličke bolesti. Prilikom anamneze valja imati na umu zbroj navedenih činjenica koji nas vodi u smjeru odabira monopreparata ili multivitaminskog pripravka.

Kojim redoslijedom uvodimo multivitaminsko-mineralne pripravke?

Ne postoje jasne smjernice o uvođenju multivitaminsko-mineralnih pripravaka kod djece. Dodaci prehrani, izuzev vitamina D, još uvijek se ne primjenjuju rutinski u preventivnoj pedijatrijskoj skrbi. Što se tiče monopreparata, na izbor, osim vitamina D, na raspolaganju imamo vitamin C, vitamine B kompleksa, željezo i omega-3 masne kiseline. Odabir monopreparata ovisi o izoliranim tegobama: djeca lošeg apetita, djeca s poteškoćama koncentracije i pamćenja, djeca s utvrđenim deficitom željeza.

Multivitaminski pripravak ima prednost kod djece s kroničnim bolestima, djece koja su vegetarijanci te djece koja imaju jako loše prehrambene navike. Što se tiče prirodnih biostimulatora, prednost imaju pripravci matične mliječi ili beta-glukana, ali kod djece starije od godine dana. Pripravci s ljekovitim biljem zbog nedovoljno dokaza o neškodljivosti u pravilu se ne primjenjuju kod male djece (izuzetak je biljka Ehinacea purpurea).

Ima li beta-glukan prednost pred ostalim pripravcima?

Prirodni izvori beta-glukana su razni: stanična stijenka kvasca (Saccharomyces cerevisiae), razne gljive (shiitake, reishi, maitake) te žitarice (ječam i zob). Beta-glukan je polisaharid, a najaktivnijim oblikom smatra se oblik 1,3/1,6. Svoje djelovanje na imunološki sustav (prema studijama) pokazuje na više razina: povećava broj T i B limfocita, NK stanica te koncentracije enzima koje služe kao glasnici u imunološkom odgovoru. Doze za minimalnu učinkovitost polaze od koncentracije 2-4 mg/kg tjelesne mase, što znači da se kod djece predškolske i školske dobi primjenjuju u rasponu 20-60 mg na dan.

Beta-1,3-D glukan smatra se jednim od najsigurnijih imunomodulatora, barem prema dosada dostupnim studijama. S obzirom na svojstvo modulacije imunološkog odgovora, teoretski bi mogao izazvati i neželjene učinke kod bolesti koje su autoimune etiologije (reumatoidni artritis, lupus, upalne bolesti crijeva, multipla skleroza). Ipak, sve te tvrdnje i moguće nuspojave nisu potvrđene kontroliranim studijama, nego se sumnje temelje samo na teoretskim pretpostavkama. Iako većina studija zaključuje da beta-glukan ima povoljne učinke na zdravlje čovjeka u okviru analiziranih tema, ti dokazi su zbog metodoloških manjkavosti vrlo slabi i nepouzdani. Nužna su nova, velika, visokokvalitetna, randomizirana, kontrolirana istraživanja da bi se propisno istražilo njegovo djelovanje na zdravlje čovjeka. Prema navedenom treba imati kritički pogled te izbor donijeti ovisno o pacijentu kojeg imamo ispred sebe.

Kako znamo da preporučamo dobar probiotik?

Bakterije koje se upotrebljavaju kao probiotici moraju zadovoljiti nekoliko kriterija. Moraju biti:

·  ljudskog podrijetla,

·  nepatogene,

·  rezistentne na probavljanje tijekom prolaza kroz probavni trakt,

·  žive do dolaska u debelo crijevo,

·  stabilne u kiselom mediju i otporne na žuč,

·  sposobne prijanjati na epitel,

·  sposobne opstati u probavnom sustavu,

·  sposobne producirati antimikrobne supstancije,

·  sposobne modulirati imunološki sustav,

·  sposobne utjecati na metabolizam.

Najčešće upotrebljavani probiotici su bakterije koje proizvode mliječnu kiselinu (LAB), a pretežito su iz roda Lactobacillus ili Bifidobacterium. Međutim i ostale ne‐LAB bakterije (najčešće iz roda Escherichia, Enterococcus i Bacillus) kao i nepatogene gljive, imaju probiotička svojstva (Tablica 1).

Tablica 1. Pregled dostupnih probiotičkih sojeva

Dokazano je da učinak probiotika ne ovisi samo o njegovoj vrsti već i o upotrebljavanoj dozi. Pripravak probiotika mora sadržavati određeni minimum kolonija po dozi (number of colony‐forming units – CFU) da bi postigao učinak. Smatra se da pozitivni učinak probiotika nije moguć bez svakodnevnog unosa od 10⁶-10⁹ CFU, koji se i koristi u preventivne svrhe. Za terapijski učinak nužne su više doze probiotika, i to od 10⁹-10¹⁰ CFU.

Znanstveni dokazi za upotrebu probiotika u svrhu prevencije respiratornih oboljenja?

Do sada je objavljeno 15 randomiziranih studija koje su upotrebljavale različite probiotike i njihove kombinacije. Od svih probiotičkih sojeva samo se LGG pokazao učinkovitim u skraćenju trajanja respiratornih infekcija. Treba naglasiti da su studije provedene tijekom zimskih mjeseci i najčešće u trajanju od tri mjeseca. Stoga, ako se preporučuje primjena probiotika u prevenciji respiratornih infekcija, treba preporučiti LGG tijekom zimskih mjeseci.

U Hrvatskoj je provedena randomizirana, dvostrukoslijepa, placebom kontrolirana studija na 281 djetetu koja su pohađala dječji vrtić. Ispitanici su randomizirani u dvije skupine, od kojih je jedna uzimala LGG u dozi od 10⁹ CFU u 100 ml fermentiranog mliječnog pripravka, a druga placebo, tj. fermentirani mliječni pripravak bez LGG‐a. Djeca koja su uzimala LGG imala su u usporedbi s placebom značajno smanjen rizik od infekcija gornjeg dišnog sustava (RR 0,66; 95% CI 0,52-0,82; NNT 5, 95% CI 4-10), ali nisu imala smanjen rizik od gastrointestinalnih infekcija (RR 0,63; 95% CI 0,38-1,06). Studija je zaključila da se primjena LGG‐a može preporučiti kao valjana mjera u smanjenju rizika od infekcija gornjih dišnih puteva kod djece u vrtiću (Hojsak, Iva (2010) Lactobacillus GG u prevenciji gastrointestinalnih i respiratornih infekcija u hospitalizirane djece i djece u kolektivu. Doktorska disertacija, Sveučilište u Zagrebu).

Možemo li predvidjeti deficit suplemenata?

Treba imati na umu činjenicu da lijekovi mogu ometati apsorpciju vitamina u crijevima te utjecati na njihovu dostupnost i proces eliminacije (Tablica 2).

Tablica 2. Prikaz utjecaja određenih skupina lijekova koji se koriste u pedijatrijskoj populaciji na nutritivni status

Multivitaminsko-mineralni pripravci

Najveću skupinu pripravaka za djecu čine vitaminsko-mineralni pripravci koji se uvode ovisno o osobitosti prehrane pojedinog djeteta i zastupljenosti određenih namirnica u njoj. Ako ćemo gledati na nutrijente pojedinačno, valja naglasiti da djeca tijekom odrastanja imaju posebne potrebe za željezom, cinkom i kalcijem, koji su potrebni za brz rast mišića, kostiju i porast volumena krvi. Novija saznanja dovela su u prvi plan i suplementaciju selenom i jodom, osobito zbog porasta problema štitne žlijezde već u ranijim godinama odrastanja. Kada govorimo o imunološkom statusu, treba naglasiti potrebu za vitaminima D, C i B kompleksa, posebice B9 (folna kiselina) i B12 (metilkobalamin).

Doze u dodacima prehrani preporučene za odrasle vrijede i za djecu koja teže više od 45 kg. Kod djece od 32-45 kg primjenjuje se 2/3 doze za odrasle, a kod djece koja teže manje od 32 kg, a starija su od 6 godina, primjenjuje se 1/2 doze za odrasle. Za djecu mlađu od 6 godina doza se računa korištenjem tablice DRI (Dietary reference intake) za vitamine i minerale. Za dob do 3 godine primjenjuju se kapi ili sirupi, a za starije od 3 godine – tablete, tvrdi komprimati za žvakanje, gumeni i žele bomboni…

Željezo

Kod potvrđene anemije u dječjoj dobi potrebno je provesti oralnu terapiju fero-sulfatom u dozi od 3 mg/kg/dan elementarnog željeza, u trajanju od tri mjeseca. Deficit željeza zna biti izražen u prve tri godine života zbog naglog povećanja volumena krvi i potrebe za ukupnom količinom hemoglobina, kao i u razdoblju adolescencije. Smatra se da je unos željeza kod djece opravdan samo u slučaju deficita, odnosno nakon obrađene krvne slike.

Vitamin C

Osnovna, antioksidativna uloga vitamina C kod djece je također važna zbog načina prehrane (brza, industrijski obrađena, konzervirana hrana) koja može provocirati razvoj slobodnih radikala u želucu i crijevima. Preporučene doze za djecu do 45 kg tjelesne težine kreću se od 45-90 mg. Za djecu iznad 45 kg doza iznosi od 200-400 mg, jer se unutar nje pokazalo najbolje zasićenje stanica. Dakle, doze iznad 400 mg nisu potrebne, jer povećanjem doze ne izazivamo bolji ili jači učinak.

Vitamin D

Suplementacija vitaminom D je dio protokola njege dojenčeta, te ga je potrebno svakodnevno dodavati u dozi od 200-800 IJ/dan. Mjere svakodnevnog uzimanja vitamina D zaustavile su razvoj rahitisa. Uz navedene mjere, posebnu pažnju u odabiru suplementacije treba usmjeriti na djecu koja žive u lošim socijalnim uvjetima, djecu s malapsorpcijskim bolestima crijeva (ulcerozni colitis, Chronova bolest, iritabilno crijevo, celijakija) i djecu na terapiji antiepilepticima (Tablica 3).

Tablica 3. Smjernice za prevenciju, prepoznavanje i liječenje nedostatka vitamina D kod djece (Vranešić Bender D, Giljević Z, Kušec V, Laktašić Žerjavić N, Bošnjak Pašić M, Vrdoljak E, et al. Liječ Vjesn 2016;138:121-132. )

Vitamini B kompleksa

Pojačan unos vitamina B savjetujemo neuhranjenoj djeci, djeci s manjkavim apetitom i djeci s dermatološkim problemima. Jedan od najvažnijih predstavnika te skupine vitamina svakako je folna kiselina (vitamin B9) koja ima važnu ulogu u sintezi DNK, rastu i diobi stanica. Također, heterogena skupina vitamina B povezuje se s povoljnim utjecajem na kliničke ishode kod pacijenata oboljelih od različitih virusnih infekcija. Dakle, ima smisla preporučiti ga u prevenciji i u akutnoj fazi infekcije (Tablica 4).

Tablica 4. Preporučeni dnevni unos vitamina B skupine

Cink

Cink svoju primjenu nalazi u imunološkom aspektu, posebno kod djece koja češće podliježu virusnim infekcijama. Njegova pozitivna uloga istražila se za vrijeme Covid infekcije, kada je dokazano da usporava brzinu replikacije virusa i  razvoj težih simptoma bolesti. Također, djeca sportaši imaju veće potrebe za cinkom.

Treba paziti na istovremeni unos preparata željeza i cinka zbog afiniteta cinka prema stvaranju kelata i smanjenju apsorpcije željeza. Dnevne potreba djece iznose između 3-10 mg (Tablica 5).

Tablica 5. Preporučeni dnevni unos cinka

Apiceutici (med i pčelinji proizvodi)

Med i derivati meda bili su kroz povijest prvi izbor u liječenju brojnih simptoma, posebice boli pri izbijanju zubića, ali i kao sladilo za djecu. Danas je situacija nešto drugačija. Naime, bez obzira na sve pozitivne značajke derivata meda, oprezni smo kod preporuke djeci mlađoj od godine dana zbog opasnosti od razvoja botulizma. Naime, med može sadržavati spore iz kojih se mogu razviti bakterije Clostridium botulinum, a opasnost je zbog nezrelosti probavnog sustava veća kod mlađih od 12 mjeseci.

Ako uzmemo u obzir podatak da pčele radilice žive 4 mjeseca, a pčela matica 5 godina, možemo pretpostaviti da za to postoji neki razlog. Pčele radilice proizvode matičnu mliječ, izdvajajući vrijedne sastojke iz svojih žlijezda slinovnica za prehranu matice, što joj omogućava dugovječnost u pčelinjem svijetu. Ako dugovječnost matice preslikamo na ljudski organizam, zasigurno vidimo benefite upotrebe matične mliječi. Ona sadrži vitamine B skupine, posebice vitamine B5 i B6, vitamine A, C, D i E, aminokiseline i acetilkolin. Dodatno, ona je jedini prirodni izvor acetilkolina, neurotransmitora odgovornog za prijenos živčanih poruka, razvoj mozga i pamćenje.

Matična mliječ se može uzimati preventivno, ali i u akutnoj fazi bolesti, a zbog baktericidnog djelovanja nazivaju je i prirodnim antibiotikom. Antibiotsku aktivnost obnaša jedinstvena molekula izolirana samo iz matične mliječi – 10-hidroksi-2-decenska kiselina (10-HDA). Indikacije za njenu uporabu su široke, od stimuliranja imunološkog sustava, povišenja razine energije, ublažavanja stresnih razdoblja, regulacije probave, do problema s pamćenjem i koncentracijom. Ipak, s obzirom da se radi o derivatu pčela, odnosno kombinaciji cvjetnog peluda, meda i sekreta žlijezda slinovnica, potreban je oprez kod osoba koje pate od peludne alergije.

Svježa matična mliječ je nestabilna, lako mijenja izgled i svojstva, a štete joj toplina, vlaga i svjetlost, tako da je najpouzdanija u liofiliziranom obliku. Osnovni parametar za ocjenu njene autentičnosti je koncentracija 10-HDA metodom tekućinske kromatografije.

Zaključak

Na pojavnost respiratornih i drugih infekcija kod djece možemo djelomično utjecati potičući zdrave prehrambene navike, boravak na svježem zraku, igru, fizičku aktivnost, dovoljno sna, te ograničavanjem vremena provedenog pred ekranima. Treba imati na umu da ne postoji pripravak koji će djelovati čarobno i otkloniti pojavnost bilo kakve infekcije, što ne bi bilo dobro, jer nam te iste infekcije koriste u razvoju mogućih imunoloških odgovora. Ono što možemo kao ljekarnici jest savjetovati roditelje o ispravnoj upotrebi dodataka prehrani, otkloniti sumnje vezane uz sigurnost određenih pripravaka i postaviti realna očekivanja.

Nutrijenti i imunostimulatori u praksi se koriste u ograničenom vremenu, najčešće do 12 tjedana, nakon čega se pušta da imunološki sustav “odradi” svoje. Dakle, potrebna je pauza. Važno je ne zaboraviti na brojne interakcije vitamina i lijekova kao i na deficite koje uzrokuju određene kronične bolesti. Ljekarnička skrb trebala bi biti usmjerena na strukturirani razgovor s roditeljima, pa i inicijativna u razgovoru s liječnicima, a sve u svrhu boljitka naših najmlađih pacijenata.

Literatura:

Hill C, Guarner F, Reid G, Gibson GR, Merenstein DJ, Pot B, Morelli L, Canani RB, Flint HJ, Salminen S, Calder PC, Sanders ME. Expert consensus document. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11(8):506-14.

Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska H, European Society for Pediatric Gastroenterology H, Nutrition, European Society for Pediatric Infectious D. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;59(1):132-52.

Hojsak I. Probiotics in Children: What Is the Evidence? Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2017;20(3):139-146.

Hojsak, Iva (2010) Lactobacillus GG u prevenciji gastrointestinalnih i respiratornih infekcija u hospitalizirane djece i djece u kolektivu. Doktorska disertacija, Sveučilište u Zagrebu.

Food and Drug Administration.GRAS Notice 000239 for Yeast Beta-Glucan.Fed registr. 2003; 68: 44207-44209. (http://www.accessdata.fda.gov/scripts/fcn/gras_notices/grn000239.pdf )

Food and Drug Administration. GRAS Notice000413for Mushroom Beta-Glucan. Fed registr. 2004; (www.accessdata.fda.gov/scripts/fcn/gras_notices/GRN000413.pdf )

Chen J, Seviour R. Medicinal importance of fungal beta-(1–>3), (1–>6)-glucans. Mycol Res. 2007;111(Pt 6):635-52.

Brown G D, Siamon, G.Fungal B-Glucans and Mammalian Immunity. Immunity. 2003:19;311-316.

Todd, R.F.; The Continuing Saga of Complement Receptor Type 3 (CR3). J. Clin Invest.1996;98:1-2.

Jesenak M, Majtan J, Rennerova Z, Kyselovic J, Banovcin P, Hrubisko M. Immunomodulatory effect of pleuran (β-glucan from Pleurotus ostreatus) in children with recurrent respiratory tract infections. Int Immunopharmacol. 2013;15(2):395-9.

Murphy EA, Davis JM, Carmichael MD. Immune modulating effects of β-glucan. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010;13(6):656-61

Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride (1997); Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline (1998); Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids (2000); Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron,Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (2001); Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate (2005); and Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D (2011).

Quick M.Cochrane Commentary: Probiotics For Prevention of Acute Upper Respiratory Infection.Explore (NY). 2015;11(5):418-20.

M Medić-Šarić, I Buhač, V Bradamante, Vitamini i minerali, Zagreb 2000.

Vranešić Bender D. (2021), Primjena dodataka prehrani I imunosni sustav djece, InPharma, raspoloživo na:

http://www.inpharma.hr/index.php?mact=News,cntnt01,detail,0&cntnt01articleid=1128&cntnt01returnid=21, pristupljeno: rujan 2023.

Buhač I. (2023), Imunološki sustav I imunostimulatori, Inpharma, raspoloživo na:

http://www.inpharma.hr/index.php/news/91/20/Imunoloski-sustav-i-imunostimulatori, pristupljeno: rujan 2023.

Hojsak I. (2018), Važnost pravilnog izbora probiotika za određenu indikaciju, InPharma, raspoloživo na:

http://www.inpharma.hr/index.php/news/1956/19/Vaznost-pravilnog-izbora-probiotika-za-odredenu-indikaciju, pristupljeno: rujan 2023.

Meštrović A. (2016), Vitamini u dječjoj dobi, InPharma, raspoloživo na:

http://www.inpharma.hr/index.php?mact=News,cntnt01,detail,0&cntnt01articleid=136&cntnt01returnid=21, pristupljeno: rujan 2023.