Starenje karakterizira ubrzani gubitak koštane i mišićne mase, snage i funkcije mišića te krhkost. Tijekom života od 40. do 80. godine osoba može izgubiti 25-40% koštane mase te oko 50% mišićne mase, što može dovesti do smanjenja pokretljivosti te povećanja rizika za pad i nastanak prijeloma, a to posljedično dovodi do povećanja morbiditeta i mortaliteta te smanjenja kvalitete života. Uočeno je da rizik od pada i prijeloma raste ako su istovremeno kod iste osobe prisutne i osteoporoza i sarkopenija. Gubitak koštane i mišićne mase istovremeno naziva se osteosarkopenija. Prevalencija osteosarkopenije se povećava s dobi. Stoga je iznimno važno prilikom liječenja osoba s osteoporozom u obzir uzeti i mogućnost postojanja sarkopenije da bi se na vrijeme pristupilo prevenciji i liječenju čime bi se umanjile neželjene posljedice.
Metabolizam kosti je pojam koji se odnosi na apsorpciju minerala koji sudjeluju u izgradnji kosti, te na resorpciju kosti pri kojoj se minerali oslobađaju u izvanstaničnu tekućinu. Dvije vrste stanica su prisutne u kostima – osteoblasti i osteoklasti. Osteoblasti pomažu izgradnju kosti, dok ju osteoklasti razgrađuju. Dok su njihove aktivnosti u ravnoteži, gustoća i masa kosti se ne mijenja. Najvažniji regulatori metabolizma kosti su paratireoidni hormon (PTH), vitamin D3 (njegov aktivni oblik – 1,25-dihidroksikolekalciferol), kalcitonin, steroidni hormoni (prvenstveno estradiol) te vitamin K. Estradiol je steroidni anabolik koji posredno smanjuje resorpciju kosti putem inhibicije stvaranja osteoklasta te direktno inhibicijom njihove aktivnosti. S obzirom da u menopauzi njegova razina naglo pada, dolazi i do gubitka mase i gustoće kosti te rizika za razvitak osteoporoze. Prvi korak liječenja je prevencija optimalnim unosom spomenutih vitamina i minerala koji čuvaju i povećavaju gustoću i masu kosti. Kada je bolest već u progresiji treba se liječiti farmakološki uz vitaminsko-mineralnu suplementaciju.
Važni okolišni rizični čimbenici za istovremeni nastanak osteoporoze i sarkopenije na koje možemo utjecati te time prevenirati rizik njihova nastanka i njihovih posljedica, su smanjena tjelesna aktivnost te nedovoljna i nekvalitetna prehrana. Za održavanje zdravlja muskuloskeletnog sustava osoba starije životne dobi iznimno je važna tjelesna aktivnost. Kombinirano provođenje vježbi s utezima, otporom te vježbi koordinacije i ravnoteže, može dovesti do povećanja koštane gustoće i mišićne mase, povećanja mišićne snage i funkcije te prevencije padova. Vježbe je potrebno prilagoditi dobi i komorbiditetima te provoditi dva do tri puta tjedno.
Smanjeni unos proteina, povećana proizvodnja slobodnih radikala te kronična upala su procesi odgovorni za poremećaj građe i funkcije mišićno-koštanog sustava, koji se javljaju tijekom starenja. Da bi se to smanjilo, potreban je adekvatan unos nutritivnih sastojaka koji imaju anabolička, antioksidativna i protuupalna svojstva. Starije osobe često ne unose potrebnu količinu nutrijenata zbog različitih razloga kao što su smanjen apetit, poteškoće s gutanjem, gubitak okusa i mirisa te malapsorpcija. Stoga je za zdravo starenje potrebno osigurati dovoljan unos esencijalnih nutrijenata koji imaju anabolička i antikatabolička svojstva kao što su: proteini, D vitamin, kalcij, glutamin te nutrijenata koji imaju antioksidativna i antiinflamatorna svojstva kao što su: triptofan, vitamin B12, folna kiselina i vitamin K2. Uz adekvatan unos navedenih nutrijenata važno je redovito provoditi tjelesnu aktivnost.
Nutrijenti koji se koriste u liječenju osteoporoze
Proteini
Dovoljan unos proteina vrlo je važan tijekom starenja za održavanje mišićne mase i zdravlja kostiju. U starijoj životnoj dobi, zbog povećanoga katabolizma proteina i smanjene sinteze proteina, povećane su potrebe za unosom proteina. Unos proteina potreban za zadovoljavanje svakodnevnih potreba zdravih osoba starijih od 65. godina je 1,0-1,2 g po kilogramu tjelesne težine. U slučaju akutne i kronične bolesti, unos je potrebno povećati na 1,2-1,5 g po kilogramu, a ako se radi o izraženoj malnutriciji, teškoj bolesti ili ozljedi, čak se može uzimati i više od 2,0 g po kilogramu bez straha od nastanka nuspojava. Na oprezu treba biti kod propisivanja visokoproteinske dijete osobama s bubrežnom disfunkcijom.
Kako bi se povećala sinteza proteina, preporučeno je da se odabiru oni koji se brzo resorbiraju kao što su proteini sirutke, i to 20-35 g na dan, te oni proteini koji imaju dovoljnu količinu leucina, od 2,5-3 g po obroku, ili betahidroksimetiL-lbutirata (HMB) od 1,5 g po obroku. Dodatno, uz unos gore navedenih proteina, kod starijih osoba koje vježbaju preporučeno je i uzimanje 3-5 g aminokiseline kreatina na dan, jer je dokazano da osim što utječe na povećanje mišićne mase i snage, ima i protuupalno djelovanje te smanjuje rizik od padova.
Vitamin D
Vitamin D kontrolira koncentraciju kalcija i fosfata koji su tijelu potrebni za zdrave kosti i zube. Osim što održava gustoću kostiju, ima ulogu u sprječavanju padova i pojave kardiovaskularnih, upalnih i malignih bolesti. Vitamin D dobiva se na dva načina – sintezom u koži i unosom putem hrane. Hranom unosimo vitamin D2 (ergokalciferol) koji je biljnog podrijetla i vitamin D3 (kolekalciferol) koji je životinjskog podrijetla (masna riba). Glavni izvor vitamina D je ipak sinteza vitamina D3 u koži pod utjecajem UVB zraka.
Danas se zna da velik broj žena u menopauzi ima izražen deficit te zahtijeva terapiju vitaminom D. Koncentracije 25-OH vitamina D u krvi od 75 do 150 nmol/L poželjne su u populaciji starije životne dobi za smanjenje rizika od padova i prijeloma, a one niže od 50 nmol/L nedostatne su za održavanje zdravlja mišićno-koštanog sustava. Negativan utjecaj smanjene koncentracije vitamina D na kost direktna je posljedica nedovoljnog preuzimanja kalcija iz crijeva, što ubrzava koštanu razgradnju.
Starenjem koža postaje sve tanja i manje sposobna proizvoditi vitamin D. Također, starije osobe manje izlažu kožu suncu. Kronične bolesti bubrega, također česte u starijoj dobi, imaju negativan utjecaj na stvaranje vitamina D. Stoga se osobama iznad 65 godina života, (neovisno o nalazu denzitometrije) tijekom čitave godine preporuča dodatak vitamina D u dozi između 800 i 1.000 IJ/dan. Pri nadoknadi vitamina D treba misliti i na pretilost (budući da se vitamin D pohranjuje u masnom tkivu), malapsorpciju, tj. probleme s crijevima, kao i liječenje kortikosteroidima. Kod osoba s takvim stanjima potrebno je osigurati više dnevne doze vitamina D (do 2.000 IJ). Nadoknada aktivnim oblicima – kacitriolom i alfakalcidiolom – kod bolesnika s osteoporozom potrebna je kod kronične bubrežne insuficijencije, kroničnih upalnih bolesti (primjerice reumatoidnog artritisa) te kod liječenja kortikosteroidima.
Sigurne najviše dnevne doze vitamina D koje mogu uzimati odrasle osobe kao i osobe starije životne dobi su 4.000 IJ/dan, dok je kod pretilih osoba ta doza 10.000 IJ/dan.
Kalcij
Oko 99% kalcija u ljudskom tijelu pohranjeno je u kostima u obliku hidroksiapatita. Ekstraskeletni kalcij (1%) se većinom nalazi u unutarstaničnoj tekućini. Glavni izvori kalcija su mlijeko i mliječni proizvodi, zeleno povrće, banane i žitarice. Unos namirnica bogatih kalcijem od najranije dobi dokazano dovodi do povećane gustoće i mase kosti u odrasloj dobi te posljedično smanjuje rizik od osteoporoze. Poremećaj homeostaze kalcija u tijelu tijekom starenja dovodi do smanjenja gustoće kostiju.
Preporuke za svakodnevni unos kalcija ovise o dobi, pa bi tako žene u perimenopauzi trebale unositi oko 1.000 mg kalcija na dan, i to prehranom i suplementima, a žene u postmenopauzi i stariji muškarci oko 1.200 mg na dan. Visokodozirni preparati kalcija mogu se preporučiti ženama starijima od 60 godina s osteopenijom ili obiteljskom anamnezom osteoporoze, prisutnom osteoporozom ili čestim lomovima kosti, uz napomenu da je maksimalan preporučeni dnevni unos kalcija 2.000 mg.
Kalcij kao suplement u gotovim pripravcima najčešće dolazi u obliku karbonata koji se najbolje apsorbira ujutro uz jelo. Smanjena je apsorpcija kod ljudi koji su na terapiji inhibitorima protonske pumpe ili H2 antagonistima te ako boluju od malapsorpcije. Kalcij u obliku soli citratne kiseline također se vrlo dobro apsorbira uz hranu. Najčešće nuspojave kalcija su konstipacija i maldigestija te se tada preporuča dnevnu dozu podijeliti na dvije ili više manjih doza. Kod unosa veće količine potreban je oprez zbog mogućeg odlaganja kalcija u stijenke krvnih žila. Učinak na povećani rizik od stvaranja bubrežnih kamenaca nije dokazan, ali nije ni isključen, pa kod takvih pacijenata treba preporučiti praćenje. Lijekovi s kojima preparati kalcija stupaju u interakcije su diuretici. Tiazidi i tiazidima slični diuretici smanjuju izlučivanje kalcija bubrezima, dok diuretici Henleove petlje (npr. furosemid, torasemid) povećavaju njegovo izlučivanje, pa sukladno tome treba prilagoditi doziranje. Također treba biti oprezan kod osoba koje su na terapiji željezom, antacidima i hormonima štitnjače, da se ne bi smanjila apsorpcija navedenih lijekova uslijed uzimanja preparata s kalcijem. U tom slučaju treba maksimalno odvojiti doziranje preparata kalcija.
Magnezij
Čak 99% magnezija u organizmu nalazi se unutar koštano-mišićnog sustava (kosti, skeletni mišići, nemišićna meka tkiva), a samo 1% se nalazi u krvnom serumu, pa samim time razina magnezija u krvi nije pouzdani pokazatelj ukupne količine magnezija u organizmu. U kostima nije vezan za hidroksiapatit, već se primarno nalazi uz površinu kosti tvoreći kristalne strukture. Služi kao kofaktor u više od 300 enzimski posredovanih reakcija u organizmu. Dnevne potrebe za magnezijem kreću se od 300 do 400 mg, a kroz brojna klinička istraživanja pokazalo se da je doza od 375 mg optimalna. Povećane potrebe za magnezijem javljaju se u trudnoći, u stanjima stresa i kod pojačane tjelesne aktivnosti. Manjak magnezija u organizmu, tj. hipomagnezijemija, često je povezana s manjkom drugih elektrolita kao što su kalij i kalcij. Kod bolesnika s hipokalijemijom i istovremenim manjkom magnezija često nije moguće nadoknaditi kalij prije nego se nadoknadi magnezij. I hipokalcijemija i hipomagnezijemija mogu nastati kao posljedica slabije aktivnosti paratireoidnog hormona (PTH). Hipomagnezijemija je također često praćena metaboličkom alkalozom. Najčešći klinički pokazatelji su neuromuskularne prirode (grčevi u nogama, hiperekscitacija, tremor, slabost, bol u mišićima) a u slučaju teškog manjka magnezija može doći i do malignih aritmija te promjene stanja svijesti sve do delirija i kome. Također može dovesti i do poremećaja funkcije paratireoidnih žlijezdi. Najčešći uzrok renalnog gubitka magnezija je diuretska terapija, dok je znatan gubitak moguć i putem gastrointestinalnog trakta u slučaju kroničnih proljevastih stolica.
Fosfati
Važnu ulogu u održavanju gustoće i mase kostiju imaju i fosfati (PO43-). Čak 85% njihove ukupne količine sastav je hidroksiapatita u kostima, 15% se nalazi u mekim tkivima, a tek oko 0,1% u izvanstaničnoj tekućini. U obliku fosfolipida ima gradivnu i funkcionalnu ulogu u staničnoj membrani. U serumu se nalazi kao slobodan ion, u kompleksu s proteinima plazme ili u obliku natrijevih, kalcijevih i magnezijevih soli. Razina fosfata je važna, jer je kompleks s kalcijem osnovni mineralni gradivni element koštanog tkiva. Apsorpcija iz crijeva je, kao i kod kalcija, regulirana vitaminom D3.
Vitamin K2 ili menakinon
Izvori vitamina K2 nalaze se u mesu (posebice jetri i mesu životinja koje pasu travu), jajima (žumanjku) i mliječnim proizvodima (punomasni sirevi). Bakterijska fermentacija hrane pogoduje povećanju količine vitamina K2. Veganski izvor bogat vitaminom K2 je natto – prehrambeni proizvod od fermentirane soje, koji je dobio naziv po bakteriji Bacillus natto koja pretvara vitamin K1 u K2. Također, neki sirevi (poput ementalera) fermentiraju se uz pomoć propionskih bakterija koje proizvode velike količine vitamina K. Crijevna mikroflora također sintetizira menakinone u debelom crijevu, ali je ukupna sinteza nedostatna da „pokrije“ potrebe organizma za tim vitaminom, stoga ga je potrebno unositi hranom.
Jednom kad se unese u organizam, pogotovo ako je riječ o hrani koja sadrži masti i ulja, vitamin K uključuje se u masne kapljice i kao takav ulazi u tanko crijevo, gdje se i apsorbira u visokom postotku te dalje prenosi do jetre (prije svega K2) i ciljanih tkiva (krvnih žila i kostiju, ali i masnog tkiva). Unos koji zadovoljava svakodnevne potrebe organizma je oko 200 µg. On je aktivator enzima koji je odgovoran za γ-karboksilaciju osteokalcina na glutaminskom ostatku (GLU protein prelazi u GLA protein) čime se osteokalcin dezaktivira. Osteokalcin je protein koji ima ulogu razgradnje koštanog matriksa, a u prisutnosti vitamina K2 njegova se aktivnost smanjuje. K2 vitamin također selektivno ugrađuje kalcij u kost, a smanjuje njegovo odlaganje u stijenku krvnih žila.
Studije su pokazale da suplementacija kombinacijom kalcija 1.000 mg, 10 µg vitamina D3 i 200 µg vitamina K2 ima statistički značajan učinak na porast gustoće i količine minerala u kostima.
Probiotici
Crijevna flora ima važnu ulogu u održavanju probave, endokrinološkog i imunološkog sustava. S obzirom na to da crijevna flora sudjeluje u regulaciji apsorpcije kalcija, fosfora te magnezija iz crijeva, utječe i na regulaciju metabolizma kostiju.
U istraživanjima provedenim na životinjama i ljudima pokazano je da uzimanje probiotika može utjecati na povećanje gustoće kostiju i razine kalcija, 25-OH vitamina D i paratiroidnog hormona (PTH) u krvi.
Vitamin C
S obzirom na to da vitamin C ljudsko tijelo ne može sintetizirati, potrebno ga je svakodnevno unositi u organizam hranom ili dodacima prehrani. Poznata je važnost njegovog antioksidativnog i imunomodulatornog djelovanja na ljudski organizam. Sve više se istražuje i uloga vitamina C u metabolizmu koštanog sustava, jer njegov nedostatak uzrokuje skorbut, bolest koja je karakterizirana među ostalim i poremećajem koštanog sustava.
Glutamin
Glutamin spada među najzastupljenije neesencijalne aminokiseline u tijelu, osnovni je gradivni element proteina u mišićima te sudjeluje u proliferaciji i diferencijaciji osteoblasta i osteoklasta. Vanjski izvori glutamina su: meso, riba, mlijeko, jaja, orašasti plodovi, kupus i grah. Povećane potrebe za glutaminom nastaju tijekom stanja povećanoga katabolizma, kao što su stanja povećanog stresa, infekcije i prijeloma, kada tijelo ne može proizvesti dovoljno te aminokiseline, što može dovesti do povećane razine morbiditeta i mortaliteta. Studije su pokazale da oralno uzimanje glutamina može kod imobiliziranih štakora dovesti do smanjenja razgradnje proteina.
Vitamin B12 i folna kiselina
Kod osoba starije životne dobi zbog atrofije želučane sluznice može doći do smanjene apsorpcije vitamina B12. Zbog smanjene apsorpcije vitamina B12, pogotovo ako je udružena s manjkom folne kiseline, dolazi do povišene razine homocisteina u krvi, koji je prema kliničkim istraživanjima povezan s nastankom osteoporoze i sarkopenije.
Procjenjuje se da već danas od 8 do 10% svjetske populacije pati od osteoporoze, a u sljedećih 20 godina taj bi se broj mogao udvostručiti. Suvremeni način života sve više eliminira kretanje i zdravu prehranu, što pogoduje razvoju osteoporoze. Liječenje je dugotrajno, a posljedice vrlo teške. Prevencija u obliku redovite fizičke aktivnosti, zdrave i izbalansirane prehrane, izbjegavanja alkohola, pušenja i kofeina, predstavlja prvi izbor u rješavanju te globalne bolesti.
Literatura:
Drug Interaction Report. Dostupno na: https://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=1868-5801,2311-0,243-3224,705-0.html Datum pristupa informaciji 13. svibnja 2019.
Vitamin K1 Drug Interactions. Dostupno na: https://www.drugs.com/drug-interactions/phytonadione,vitamin-k1.html. Datum pristupa informaciji 13. svibnja 2019.
Drug interactions beetwen Vitamin K1 and warfarin. Dostupno na: https://www.drugs.com/drug-interactions/vitamin-k1-with-warfarin-1868-5801-2311-0.html. Datum pristupa informaciji 13. svibnja 2019.
Drug Interaction Report. Dostupno na: https://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=1989-0,2018-0,1463-868.html Datum pristupa informaciji 10. svibnja 2019.
Kolarić D., Osteoporoza – tiha epidemija. Dostupno na: http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/9424/Osteoporoza-tiha-epidemija.html. Datum pristupa informaciji 10. svibnja 2019.
Leko Kovač M., Osteoporoza. Dostupno na: http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/5784/Osteoporoza.html. Datum pristupa informaciji 10. svibnja 2019.
Verbanac D., Preparat magnezija koji se najbolje iskorištava u našem organizmu. Dostupno na: http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/12840/Preparat-magnezija-koji-se-najbolje-iskoristava-u-nasem-organizmu.html. Datum pristupa informaciji 9. svibnja 2019.
Bolton‐Smith, C. , McMurdo, M. E., Paterson, C. R., Mole, P. A., Harvey, J. M., Fenton, S. T., Prynne, C. J., Mishra, G. D. and Shearer, M. J. (2007), Two‐Year Randomized Controlled Trial of Vitamin K1(Phylloquinone) and Vitamin D3 Plus Calcium on the Bone Health of Older Women. J Bone Miner Res, 22: 509-519. doi:10.1359/jbmr.070116.
Rosen H., Patient education: Calcium and vitamin D for bone health (Beyond the Basics).
Favus M.J., Bushinsky D.A., Lemann J.Jr. (2006), Regulation of Calcium, Magnesium, and Phosphate Metabolism. J Bone Miner Res 13: 76-83.
Secreto F.J., Monroe D.G., Spelsberg T.C. (2006), Gonadal Steroids and receptors. J Bone Miner Res, 14: 84-89.
Shearer M.J, Newman P. (2008), Metabolism and cell biology of vitamin K. Thromb Haemost, 100(04): 530-547.
Agencija za lijekove i medicinske proizvode – HALMED. Sažetak opisa svojstava lijeka: Risbon. Dostupno na: http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Risbon-75-mg-filmom-oblozene-tablete/14564/.html Datum pristupa informaciji 10.svibnja 2019.
Agencija za lijekove i medicinske proizvode – HALMED. Sažetak opisa svojstava lijeka: Heferol. Dostupno na: http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/Heferol-350-mg-tvrde-kapsule/11703/.html Datum pristupa informaciji 10.svibnja 2019.
Center for Magnesium Education and Research, LLC. Calcium – magnesium balance. Dostupno na: http://www.magnesiumeducation.com/mg-ca-balance.html Datum pristupa informaciji 8. svibnja 2019.