Search
Close this search box.
Search
Close this search box.

Pomoć pacijentima sa sindromom iritabilnog crijeva

Liječenje IBS-a je izazov zbog složenih i vrlo raznolikih tegoba. Cilj terapije su kontrola i uklanjanje simptoma. Vrlo je važan povjerljiv odnos između liječnika i pacijenta te između ljekarnika i pacijenta.

Autorica teksta: Iva Benković, mag.pharm., inPharma 70

Sindrom iritabilnog crijeva (SIC) je funkcionalni poremećaj gastrointestinalnog trakta. Očituje se bolovima u abdomenu i promijenjenim ritmom pražnjenja crijeva, i to barem jednom tjedno u trajanju od najmanje 3 mjeseca. Poznat je još pod nazivom „nervoza crijeva“ i „trbušna glavobolja“. To je psihosomatski poremećaj koji je u porastu zbog današnjeg načina života praćenog stresom i neadekvatnom prehranom, a manifestira se intestinalnim i neintestinalnim simptomima. Prevalencija SIC-a varira među državama, a procjenjuje se da u svijetuiznosi oko 11%1. U kontinentalnoj Hrvatskoj viša je nego u drugim dijelovima svijeta2 (Zagreb 28%, Bjelovarsko-bilogorska županija 26.52%, Osječko-baranjska županija 29.16%).

Sindrom iritabilnog crijeva nije po život ugrožavajuće stanje, ne povezuje se s organskom bolesti, niti se mogu dokazati promjene na crijevu. U Sjedinjenim Američkim Državama SIC čini 25–50% svih uputa gastroenterologu3. Osobe sa simptomima SIC-a imaju narušenu kvalitetu života, češće izostaju s posla i manje su produktivne. Učestalost je češća kod žena srednje životne dobi, a uglavnom se javlja u dobi prije 30. godine života. Česta je povezanost simptoma s emocionalnim stresom i psihofizičkim opterećenjem. Procjenjuje se da 40–60% oboljelih ima simptome depresije i anksioznosti4.

Mehanizam nastanka SIC-a nije do kraja poznat, uzrok može biti netolerancija na hranu, neadekvatan odgovor na stres, postojanje gastrointestinalne infekcije u ranijoj dobi, poremećaj motiliteta crijeva. SIC je poremećaj koji je rezultat ispreplitanja triju mehanizama, i to psiholoških faktora, promjena crijevne pokretljivosti, te povećane osjetljivosti tankog ili debelog crijeva. Depresivna stanja smanjuju sekreciju probavnih sokova i smanjuju motilitet, dok napetost i stres povećavaju sekreciju i motilitet crijeva.

SIC se može klasificirati u četiri skupine s obzirom na simptome5:

  • SIC s dominantnom dijarejom (IBS-D)
  • SIC s dominantnom konstipacijom (IBS-C)
  • SIC s miješanim pražnjenjem crijeva (IBS-M)
  • Neklasificirani oblik SIC-a (IBS-U).

Dijagnoza SIC-a postavlja se na temelju interpretacije simptoma. Istaknuti simptom je abdominalna bol koja se pogoršava u stresnim situacijama i rezultat je jakih kontrakcija glatkih mišića crijeva ili povećane osjetljivosti na rastezanje crijeva. Najčešća značajka SIC-a je promjena učestalosti i konzistencije stolice. Konstipacija u početku može biti povremena, ali s vremenom postaje kontinuirana i neosjetljiva na liječenje laksativima. Kod nekih pacijenata javlja se osjećaj nepotpune defekacije koja potiče na pojačano naprezanje. Kod dominantnog proljeva stolica je malog volumena. Noćni proljevi se ne pojavljuju kod SIC-a, a kod većine bolesnika u stolici se može javiti i sluz. Od ostalih simptoma mogu se javiti nadutost, dispepsija, žgaravica, mučnina, glavobolja, kronični umor. Kako ti simptomi znaju biti nespecifični, nije jednostavno postaviti dijagnozu. Ne postoji specifičan laboratorijski test kojim bi se SIC mogao potvrditi. Potrebno je napraviti fizikalni pregled i uzeti anamnezu. Tek nakon isključivanja organske bolesti može se pristupiti dijagnozi. Prije toga potrebno je napraviti niz laboratorijskih i specijalističkih testiranja. Izostanak alarmantnih simptoma kao što su krv u stolici, nenamjeran gubitak tjelesne težine, povišen CRP, noćna dijareja, pozitivan test na celijakiju, značajno ubrzava postavljanje dijagnoze6. Za njeno postavljanje potrebno je ispunjavanje Rimskih (IV) kriterija iz 2016. godine7, i to:

Ponavljajuća bol u trbuhu, najmanje 1 puta tjedno u zadnja tri mjeseca, povezana s dva ili više kriterija:

  • poboljšanje nakon defekacije
  • povezanost s promjenom učestalosti stolice
  • povezanost s promjenom oblika i izgleda stolice.

Kriteriji moraju biti ispunjeni za prethodna tri mjeseca, s početkom simptoma najmanje šest mjeseci prije postavljanja dijagnoze.

Liječenje sindroma iritabilnog crijeva

Liječenje predstavlja izazov zbog složenih i raznolikih tegoba. Cilj terapije su kontrola i uklanjanje simptoma. Veoma je bitan povjerljiv odnos između liječnika i pacijenta kao i između ljekarnika i pacijenta. Uz kontinuitet skrbi i edukaciju bolesnika ishod liječenja je bolji. Kod blažih simptoma ne savjetuje se uvođenje terapije lijekovima. Nužna je promjena načina života i prehrane.

Nefarmakološke mjere

Edukacija o zdravom načinu života, povećana tjelesna aktivnost i uspostava terapeutskog odnosa s bolesnikom važni su čimbenici u terapiji SIC-a. Bitno je da pacijent shvati da njegova bolest iako je kronična nije po život ugrožavajuća. Od nefarmakoloških mjera tu su dijeta, tjelovježba, probiotici, biljna terapija i psihoterapija.

Dijeta – Oko 60% oboljelih navodi pojavu simptoma nakon unosa određene hrane te 2/3 njih uvodi restrikciju unosa takve hrane8. Glavni „okidači“ su pšenica, mlijeko i mliječni proizvodi, pržena i ljuta hrana, kupus, luk i mahunarke. Pacijenti preferiraju promjenu prehrambenih navika, no ona je ograničena problemom dugoročne suradljivosti i potencijalnim nutritivnim deficitom. Studije potvrđuju učinkovitost dijete s ograničenim unosom FODMAP-a kod bolesnika sa SIC-om9. FODMAP dijeta je prehrana niskog sadržaja oligosaharida (fruktani, galaktani), disaharida (laktoza) i monosaharida (fruktoza) te poliola (sorbitol, malitol, ksilitol). To su fermentabilni ugljikohidrati koji se slabo probavljaju i apsorbiraju te podliježu bakterijskoj fermentaciji u debelom crijevu i uzrokuju pojavu nadutosti. Dugoročno pridržavanje te dijete može uzrokovati deficit vitamina B zbog smanjenog unosa žitarica i povrća, te kalcija i vitamina D zbog smanjenog unosa mliječnih proizvoda10. LOW FODMAP dijete treba se držati strogo do poboljšanja simptoma, od 2-4 tjedna. Nakon toga pojedinačni FODMAP-ovi se pažljivo uvode u prehranu. Na taj način može se ispitati individualna podnošljivost pojedine namirnice. Tijekom faze ponovnog uvođenja svaki pacijent bi trebao naći svoju individualnu prehranu. Iz svega vidimo da je bitno imati individualan pristup pacijentima. Kod praćenja pacijenata može se uvesti dnevnik namirnica i obroka. Na taj način mogu se izolirati okidači koji mogu biti određena namirnica, ali i količina hrane, način i vrijeme konzumiranja obroka. Namirnice s visokim i niskim sadržajem FODMAP-a prikazane su u Tablici 111.

Tablica 1 – Namirnice s visokim i niskim FODMAP-om

FODMAPNISKI SADRŽAJ FODMAP-aVISOKI SADRŽAJ FODMAP-a
Oligosaharidi: fruktani i/ili galakto-oligosaharidiPovrće: Mrkva, krastavac, paprika, krumpir, patliđan, bundeva, rajčica, zelena salata, špinat Žitarice: Pir, zob, kukuruz, riža, kvinojaPovrće: Artičoke, šparoge, kelj pupčar, brokula, češnjak, kupus, luk, grahorice Žitarice: Pšenica i raž u većim količinama Leguminoze: Slanutak, grah, leća
Voće: Lubenice, breskve
DisaharidiMlijeko i jogurt bez laktoze, rižino i bademovo mlijeko, tvrdi sireviKozje, kravlje i ovčje mlijeko, jogurt, sladoled, meki sirevi
Monosaharidi: fruktozaVoće: Grožđe, maline, limun, banana, mandarina, naranča, jagoda, borovnicaVoće: Jabuke, kruške, mango, lubenica, konzervirano i sušeno voće
PolioliVoće: Banana, grožđe, limun, mandarina, naranča, grejpfrut  Voće: Marelice, jabuke, višnje, nektarine, kruške, breskve, lubenice, šljive
Povrće: Avokado, cvjetača
Sladila: Sorbitol, manitol, ksilitol

Tjelovježba je veoma bitan element u održavanju fizičkog i mentalnog zdravlja13. Ona ubrzava prolaz plinova i poboljšava defekacijske navike. Također, redovita tjelesna aktivnost može smanjiti razinu stresa.

Dijetalna vlakna – Vlakna su neprobavljivi dio biljnog materijala koji može biti u vodi netopljiv (cjelovite žitarice i pšenica) ili u vodi topljiv (psyllium, zob, lan). Vlakna topljiva u vodi su ujedno i prebiotici, tj  hrana crijevnoj mikroflori. Ta se vlakna bolje podnose kod SIC-a, u odnosu na netopljiva vlakna  (mekinje) koja mogu pogoršati simptome i češće se preporučaju kod SIC-a s dominantnim zatvorom. Kako bi se izbjeglo pogoršanje simptoma, potrebno je sporo uvođenje vlakana u prehranu14.

Probiotici su živi mikroorganizmi koji, uneseni u dovoljnim količinama, mogu pridonijeti zdravlju pojedinaca. Disbioza, odnosno promjena u broju, vrsti i omjeru različitih bakterijskih vrsta, javlja se kod pacijenata oboljelih od sindroma iritabilnog crijeva. Tako oboljeli imaju smanjeni broj „dobrih“ bakterija iz rodova Lactobacillus i Bifidobacterium, a povećan broj „loših“ bakterija kao što su Streptococcus, E. coli te Clostridium. Prema rezultatima brojnih studija, probiotici imaju blagotvoran učinak na simptome IBS-a (abdominalnu bol, nadutost i vjetrove) posebice ako se koriste probiotici s više sojeva. Bakterije roda Lactobacillus i vrste Bifidobacterium imaju protuupalni učinak u crijevima15. Zabilježeno je dugoročno poboljšanje simptoma nadutosti i konstipacije uporabom Bifidobacterium infantis, B.brevis i B. animalis, a abdominalna bol, nadutost, proljev i konstipacija popravili su se uslijed primjene Lactobacillus plantarum, L. casei, L. reuteri, L. acidophilus i L. rhamnosus. Iako je razina dokaza niska, nuspojave su rijetke i blage, a dostupnost velika, pa stoga probiotike treba preporučiti pacijentima sa SIC-om16.

Kod čestih proljeva preporučiti se može oralni crijevni adsorbent (enterosorbent) sastavom polimetilsiloksanpolihidrat (hidrogel metil silikatne kiseline) koji djeluje poput „pametne“ spužve. Ima adsorpcijsku sposobnost vezanja nekih toksičnih i štetnih tvari u crijevu (npr. endotoksini, enterotoksini, patogene bakterije i virusi) koje fizički veže na svoju površinu, smanjujući učestalost stolica i trajanje proljeva. Zbog svojeg utjecaja na adsorpciju, poželjno ga je uzimati između obroka i barem dva sata razmaka od drugih lijekova.

Američko gastroenterološko društvo u svojim smjernicama za liječenje SIC-a navodi i ulje paprene metvice. Ono djeluje tako da opušta glatke mišiće crijeva. Najčešće prijavljena nuspojava bila je žgaravica17.

Farmakološko liječenje

Zbog toga što se SIC manifestira različitim simptomima i različitim intenzitetom simptoma, ne postoji standardni algoritam liječenja. Liječenje se temelji na ublažavanju simptoma kao što su nadutost, abdominalna bol, zatvor i proljev. Farmakoterapijskom liječenju trebalo bi pristupiti kada su isprobane sve nefarmakološke mjere.

Najpropisivaniji lijekovi za simptomatsko liječenje SIC-a su spazmolitici, jer imaju antikolinergično djelovanje. Mebeverini otilonijev bromid koriste se za opuštanje glatkih mišića crijeva izravno, ili putem antikolinergičnog i antimuskarinskog učinka, modifikacijom protoka kalcijevih iona. Na taj način smanjuju abdominalnu bol i nadutost.

Kod pacijenata s predominantnim proljevom, ulogu u kontroli simptoma ima loperamid koji se može koristiti za kratkotrajno simptomatsko liječenje akutnog proljeva. On povećava tonus crijeva, usporava peristaltiku i smanjuje učestalost stolica. Agonist je opioidnih µ-receptora u debelom crijevu, pa usporava  prolazak sadržaja kroz crijevo i povećava tonus analnog sfinktera.

U slučaju konstipacije preporučuje se primjena psylliuma, laksativa i lijekova nove generacije (npr. linaklotid). Osmotski laksativi su topljivi, neapsorbljivi spojevi koji zbog svoje osmotske aktivnosti čine stolicu tekućom i povećavaju sadržaj vode u fecesu, pa na taj način omekšavaju stolicu. Laktuloza je šećer koji se ne apsorbira. U debelom crijevu bakterijskom fermentacijom razgrađuje se na manje organske kiseline kao što su mliječna i octena, koje zatim izazivaju lokalni hiperosmotski učinak, odnosno vežu vodu, omekšavaju i povećavaju obujam fekalne mase te se na taj način olakšava njezin prolazak. Učinak nastupa nakon 24-48 sati. Laktuloza ima i prebiotski učinak. Mogu ju koristiti djeca i trudnice, ali treba biti oprezan kod dijabetičara. Makrogol se preporuča kao prva linija liječenja zatvora nakon promjene prehrambenih navika. Ne uzrokuje vjetrove i napuhanost, a nisu zabilježene ni druge nuspojave poput grčeva, bolova i vodenaste stolice. Može se koristiti kontinuirano kod kroničnog i tvrdokornog zatvora.

Od kontaktnih laksativa koristi se bisakodil koji nakon hidrolize u debelom crijevu stimulira sluznicu debelog crijeva izazivajući pojačanu peristaltiku kolona, te potiče nakupljanje vode i elektrolita u lumenu kolona. Stimulira defekaciju smanjenjem prolaznog vremena i omekšava stolicu18.

Sena je biljka koja se već dugo upotrebljava kao laksativ. Cijepanjem antrakinonskih glikozida, djelovanjem crijevne mikroflore postiže svoj učinak nakon osam do dvanaest sati. Antrakinoni imaju višestruko djelovanje: izazivaju izlazak elektrolita u sadržaj crijeva i povećavaju volumen sadržaja crijeva. Izazivaju i blagu iritaciju sluznice, zbog čega dolazi do pojačanja motiliteta crijeva. Kronična primjena dovodi do melanoze, smeđe pigmentacije crijeva. Može promijeniti boju urina u ružičastu, crvenu ili smeđu.Antrakinoni sprječavaju stacionarne kontrakcije i pojačavaju propulzivno grčenje crijeva.

U smjernicama Američkog gastroenterološkog društva navodi se nova generacija lijekova, linaklotid i lubiproston, koji djeluju samo u probavnom traktu te se ne apsorbiraju u krvotok. Koriste se za simptomatsko liječenje umjerenog do teškog oblika sindroma iritabilnog crijeva s konstipacijom (IBS-C) kod odraslih osoba. Djelotvornost liječenja je do 6 mjeseci, a ako unutar četiri tjedna nema poboljšanja, treba procijeniti rizik daljnjeg liječenja. Linaklotid stimulira sekreciju kalcijevih iona i bikarbonata ulumen crijeva čime ubrzava prolazak sadržaja kroz crijeva, aktivira osjetne neurone i smanjuje bol. Zabilježene nuspojave su proljev i krvarenje19.

Abdominalnu bol mogu olakšati antidepresivi20. Triciklički antidepresivi (TCA) imaju snažnu antikolinergičnu aktivnost i inhibiraju ponovnu pohranu serotonina i noradrenalina. Nuspojave poput tahikardije, suhoće usta, konstipacije i urinarne retencije često ograničavaju njihovu dugotrajnu upotrebu. Kako bi nuspojave bile što manje, započinje se s niskim dozama koje se s vremenom polako povećavaju. Preporučuju se samo pacijentima s abdominalnom boli21.

Za razliku od TCA, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) imaju manji broj nuspojava i sigurniji su pri predoziranju, a uz to imaju i anksiolitički učinak. Smanjuju abdominalnu bol i ubrzavaju prolazak sadržaja kroz crijevo, pa se primjenjuju kod SCA s dominantnom konstipacijom. Od nuspojava najčešće su mučnina i proljev, gubitak libida i dobitak na tjelesnoj težini.

Zaključak

Liječenje sindroma iritabilnog crijeva je složeno i zahtjevno. Ne postoji jedinstveni terapijski algoritam, već je cilj liječenja staviti simptome pod kontrolu. S obzirom da se simptomi različito prezentiraju kod različitih pacijenata i da mogu biti različitog intenziteta, potreban je individualni pristup liječenju. Veoma je bitno uspostaviti dobar odnos s pacijentom i osigurati kontinuitet skrbi. Temelj svakog liječenja je promjena životnih i prehrambenih navika.

Literatura:

1. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. ClinGastroenterolHepatol. 2012; 10: 712–721.

2. Grubic P, Jurcic D, Ebling B i sur. Irritable Bowel Syndrome in Croatia.Coll. Antropol. 2014; 38(2): 565–570.

3. Everhart JE, Renault PF. Irritable bowel syndrome in office-based practice in the United States. Gastroenterology 1991; 100-998.

4.Dekel R, Drossman DA, Sperber AD: The use of psychotropic drugs in irritable bowel syndrome. Expert on InvestigationalDrugs, 22(3), 329-339, 2013

5. Shih D, Kwan LY: All Roads Lead to Rome: Update on Rome III Criteria and New Treatment Options.Gastroenterol Rep Winter 2007;1(2):56-65.

6. RonnWeave K, D’EramoMelkus G, Henderson WA: Irritable bowel Syndrome: A rewiew. American Journal of Nursing, 117 (6): 48-55, 2018.

7. MearinF, Lacy BE, Chang L,etal. BowelDisorders. Gastroenterology, 2016.

8. Bilić A, Juričić D, Mihanović M: Funkcionalne gastrointestinalne bolesti: sindrom iritabilnog crijeva. Medicus 15(1):63-71, 2006.

9. Khan M., Nusrat S, Khan M, Nawras A, Bielefeldt K. Low-FODMAP diet for irritable bowel syndrome: is it ready for prime time? DigDisSci 2015; 60: 1169–1177.

10. Mahan LK, Raymond JL: Krause’s food and th enutrition care process, 14th edition. Elsevier, 2017.

11. CozmaPetrut A, Loghin F, Miere D, Dumitrascu DL: Diet in irritable bowels yndrome: What to recommend, not what to forbid to patients! World Journal of Gastroenterology 23(21):3771-3783, 2017.

12. Ford AC, Moayyedi, P, Chey, WD etal. American College of Gastroenterology Monograph on Management of Irritable Bowel Syndrome. American Journal of Gastroenterology. pp. 1-18: 2018.

13. Herring MP, Puetz TW, O’Connor PJ, etal. Effect of exercise training on depressive symptoms among patients with a chronic illness: A systematic review and meta-analysis of Randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012;172:101-11

14. Bijkerk C, et.al. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial. British Medical Journal 2009 339.

15. Rajilic-Stojanovic M, Biagi E, Heilig HG, Kajander K, Kekkonen RA, Tims S, et al. Global and deep molecular analysis of microbiota signatures in fecal samples from patients with irritabl ebowel syndrome. Gastroenterology. 2011;141(5):1792-801.

16. Moraes-Filho JP, Quigley EM. The intestinal microbiota and the role of probiotics in irritable bowel syndrome: a review. ArqGastroenterol. 2015; 52(4): 331-8

17. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM, etal. Effect of fibre, antispasmodics, and Peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008; 13: 1–13.

18. American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt LJ, Chey WD, etal. An evidence-based position statement on the management o firritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009; 104 Suppl 1:S1.

19.Corsetti M, Tack J. Linaclotide: A new drug for the treatment of chronic constipation and irritable bowel syndrome with constipation. United European Gastroenterol J. 2013 Feb; 1(1): 7–20.

20. https://halmed.hr//upl/lijekovi/SPC/Dulcolax-oblozene-tablete-SPC.pdf

21. Gorard DA, Libby GW, Farthing MJ. Effectof a tricyclic antidepressant on small intestinal motility in health and diarrhea – predominant irritable bowel syndrome. DigDisSci 1995; 40:86.