Prilikom savjetovanja o respiratornom zdravlju, ali i odabira pravilnog pripravka, važno je upoznati pacijenta, razumjeti simptome, pozadinu bolesti te preostalu medikacijsku povijest.
Kašalj
Kašalj je jedna od najučestalijih medicinskih tegoba koja vodi do 30 milijuna kliničkih posjeta liječniku godišnje. Predstavlja način obrane imunosnog sustava od virusa, bakterija i stranih čestica. Procjena učestalosti i jačine kašlja najčešće je subjektivna, a s obzirom na to da je kašalj zapravo urođeni refleks, jako utječe na kvalitetu života. Kašalj je simptom, ne i bolest. Najčešći uzroci pojave kašlja kod odraslih su akutne virusne respiratorne infekcije poput prehlade ili akutnog bronhitisa. Također, može biti simptom drugih, ozbiljnijih medicinskih stanja poput astme, akutne egzacerbacije kronične opstruktivne bolesti pluća, pneumonije, alergijskog rinitisa i drugih. Može biti produktivni i suhi.
Produktivni kašalj karakterizira nakupljanje i iskašljavanje sluzi iz dišnih puteva, a suhi kašalj nadraženost grla te konstantan podražaj bez iskašljavanja sadržaja, što iznimno umara bolesnika. Često se tijekom infekcija obje vrste isprepliću. Prema trajanju, onaj koji traje kraće od tri tjedna naziva se akutnim, a od tri do osam tjedana subakutnim. Kašalj koji traje dulje od 3 tjedna definira se kao kronični, te je uglavnom vezan uz kronične respiratorne ili kardiovaskularne bolesti. Osim duljine trajanja i vrste kašlja, bitno je utvrditi dob pacijenta, ostale simptome koje osjeća te saznati preostale komorbiditete. Primjerice, suhi kašalj bez prisutnosti klasičnih simptoma prehlade, može biti i nuspojava antihipertenziva – ACE-inhibitora.
Primarni savjeti u oba slučaja svakako uključuje hidraciju, prozračivanje prostora, odmor te adekvatan unos vitamina i minerala. Radi njegove obrambene funkcije bitno je održavati ravnotežu između ublažavanja kašlja i očuvanja refleksa kašlja. No, također, dvije vrste kašlja imaju i dva različita cilja liječenja. Većina lijekova za produktivni kašalj temelji se na razrijeđivanju sluzi ili promjeni njenog sastava radi lakšeg iskašljavanja. S druge strane, pripravci za ublažavanje suhog kašlja fokusiraju se na smirivanje urođenog refleksa i smanjenje iritacije. Lijekovi namijenjeni liječenju produktivnog kašlja nikada se ne smiju zamijeniti s lijekovima za suhi kašalj, jer može doći do nakupljanja sluzi u plućima i pogoršanja bolesti.
Liječenje produktivnog kašlja
Lijekovi koji olakšavaju iskašljavanje sluzi iz dišnih putova, a koriste se u liječenju produktivnog kašlja, zovu se ekspektoransi. Oni otapaju bronhijalnu sluz i pojačavaju njenu sekreciju. Pripadnici te skupine su brojni tradicionalni biljni ekstrakti poput ekstrakta timijana, bijelog sljeza, lista bršljana i jaglaca. Ekstrakt bijelog sljeza koristi se u liječenju obje vrste kašlja, jer umanjuje spazam mišića u dišnom sustavu te ujedno oblaže sluznicu. Pozitivni učinak iskazuje i na promuklost te upale usne šupljine.
Mirtol, kao mješavina eteričnih ulja eukaliptusa, limuna, mirte i slatke naranče, razrjeđuje gustu sluz i olakšava iskašljavanje. Osim toga, u višim dozama pokazuje antimikrobni i protuupalni učinak. Gvaifenezin stimulira lučenje sekretornih žlijezda probavnog sustava i istjecanje sekreta koji oblaže sluznicu dišnih putova.
Ekspektoransi se u ljekarnama nude u različitim oblicima (sirupi, pastile, šumeće tablete, oralne kapi) te je važno odabrati odgovarajući za pojedinog pacijenta. Posebno je potrebno pripaziti na sadržaj alkohola u sirupima ako se radi o djeci, trudnicama, alkoholičarima ili osobama s poremećajem jetre. Nisu indicirani u liječenju kroničnog kašlja čiji je uzrok kronična bolest donjih dišnih puteva (KOPB, astma). Nuspojave su rijetke i uglavnom vezane uz probavni sustav (mučnina, proljev, povraćanje).
Osim ekspektoransa, u liječenju produktivnog kašlja koriste se i mukolitici. Oni mijenjaju fizikalno-kemijska svojstva sluzi i na taj način olakšavaju njeno iskašljavanje iz dišnih puteva. Primjena mukolitika sama po sebi nije dovoljna, već je bitan povećan unos tekućine čime se učinak lijeka pojačava. Predstavnici skupine su acetilcistein, bromheksin i ambroksol. Acetilcistein je indiciran za liječenje akutnih i kroničnih bolesti koje karakterizira prekomjerno izlučivanje sluzi. Bromheksin olakšava iskašljavanje viskoznog sekreta, a ambroksol tablete se ne primjenjuju kod osoba mlađih od 6 godina zbog visokog sadržaja aktivne tvari. Mukolitici se primjenjuju 4-5 dana te su u praksi često prenisko dozirani. Nuspojave su rijetke, a ako se daju istovremeno s antibioticima potrebno je napraviti razmak od barem 2 sata.
Liječenje suhog kašlja
Lijekovi koji smanjuju ili blokiraju refleks kašlja nazivaju se antitusicima te se koriste kao primarna terapija u liječenju suhog, nadražajnog kašlja. Ne liječe uzrok kašlja, već sam kašalj kao simptom. Razlikujemo antitusike sa centralnim i perifernim djelovanjem, te tradicionalne lijekove biljnog porijekla.
Dekstrometorfan je predstavnik opioidnog antitusika s centralnim djelovanjem. Već u niskim dozama djeluje vrlo učinkovito te mu je primjena ograničena na osobe starije od 12 godina. Ne preporučuje se uzimanje kod kroničnog kašlja, nego samo za kratkotrajno liječenje neproduktivnog kašlja uzrokovanog prehladom, gripom i slično. Zbog svog opioidnog porijekla stupa u interakcije s brojnim lijekovima, posebice onima koji utječu na ponovnu pohranu serotonina (određene skupine antidepresiva). Relativno česte nuspojave su: mučnina, povraćanje, opstipacija, omamljenost. U slučaju predoziranja kao antidot se koristi nalokson.
Butamirat je neopioidni antitusik s djelovanjem na centar za kašalj u središnjem živčanom sustavu. Ne preporučuje se bolesnicima s depresijom disanja ili hipoventilacijom. Uglavnom se dobro podnosi, bez nuspojava. Potrebno ga je izbjegavati tijekom trudnoće i dojenja.
Tradicionalni biljni lijekovi koji se koriste u liječenju suhog kašlja su ekstrakti islandskog lišaja i trputca. Islandski lišaj sadrži sluz čiji polisaharidi oblažu, štite i vlaže nadraženu sluznicu i suzbijaju refleks kašljanja. Može se koristiti i kod blage upale i nadraženosti sluznice usta i ždrijela. Nuspojave su rijetke, a zbog prisutnosti sluzi mogu utjecati na apsorpciju i djelovanje preostalih lijekova u terapiji, stoga se preporuča napraviti razmak između uzimanja. Treba izbjegavati istovremenu primjenu s varfarinom zbog moguće interakcije koja vodi do smanjene apsorpcije varfarina iz probavnog sustava. Vrlo slično djelovanje ima i trputac čija sluz prekriva sluznicu usta i ždrijela pritom stvarajući zaštitni sloj, što vodi do smanjenja nadražaja na kašalj.
Ostale terapijske mogućnosti i savjeti
Osim navedenih opcija za ublažavanje kašlja mogu se koristiti i nefarmakološke mjere. Hidracija je ključna u oba slučaja – u produktivnom kašlju razrjeđuje sluz, a u suhom vlaži sluznicu. Inhalacija vodene pare je uvriježena metoda za vlaženje iritirane sluznice nosa, grla i olakšavanje kašlja. Pritom se ne provodi vruća inhalacija, jer toplina povećava protok krvi i otok sluznica.
Eterična ulja u obliku kapi za inhalaciju kao i masti s kamforom ili mentolom mogu se utrljati u tankom sloju na kožu prsa, pri čemu se rastvori odjeća kako bi pare dopirale do usne šupljine i nosa. Masti se ne nanose neposredno ispod nosa, pokraj usta ili na oštećenu kožu. Također, osim što se primjenjuje u obliku sirupa, sljez ima vrlo ljekovito djelovanje nakon što pola sata odstoji u hladnoj vodi, kada izlučuje najviše sluzi. Propolis i med standard su u liječenju problema s kašljem, ali i iritacije sluznice grla.
U slučaju iskašljavanja krvi, žuto-zelenog sekreta, oticanja u nogama ili gležnjevima, visoke temperature i kašlja koji ne prolazi, obavezno je javiti se liječniku.
Kongestija sluznice nosa
Oteknuće nosne sluznice, začepljeni sinusi i otežano disanje jako narušavaju kvalitetu života. Najčešće predstavljaju simptome akutnih virusnih infekcija gornjih dišnih puteva ili alergija, a u liječenju se koriste nazalni dekongestivi. Duljina i način njihove primjene kao i odabir odgovarajućeg pripravka, posebice za djecu, mogu biti izazovni te je uvijek ključno objasniti pravilnu primjenu da bi lijek postigao više koristi nego štete za bolesnika.
Prvi korak u liječenju nazalne kongestije, a prije primjene dekongestiva, je korištenje fiziološke, izotonične ili hipertonične otopine u obliku dostupnih sprejeva ili kapi za nos. Fiziološka otopina može smanjiti iritaciju i suhoću sluznice nosa te pomaže u uklanjanju suhe ili guste sluzi. Često se savjetuje ispiranje nosa fiziološkom otopinom te zatim primjena intranazalnih dekongestiva – tako se postiže bolji kontakt dekongestiva i sluznice, a time i učinak. Izotonična morska voda uspješnije čisti nosnu sluznicu zbog veće količine soli u odnosu na fiziološku otopinu. Hipertonična otopina morske vode sadrži mnogobrojne soli i elektrolite kojima se uklanja višak tekućine iz otečene sluznice nosa, a osmotski gradijent potiče prirodnu dekongestiju. Velik broj hipertoničnih otopina na tržištu sadrži dodani bakar zbog antibakterijskog i antivirusnog učinka ili d-pantenol koji potiče regeneraciju sluznice nosa. Također se dodaje i mangan za povećanje otpornosti prema alergenima. Hipertonična otopina vrlo je sigurna i djelotvorna u blažim slučajevima kongestije te se često preporuča djeci i trudnicama.
Cilj liječenja je održavati sluznicu vlažnom – pretjerano isušivanje membrane pogoršava simptome. Stoga su preporuke uvijek prozračivati prostorije u kojima bolesnik boravi, provoditi tople inhalacije vodene pare ili tople kupke, vlažiti nos više puta na dan fiziološkom, izotoničnom ili hipertoničnom otopinom. Ispiranje nosa i sinusa može se provoditi i talasoterapijom pomoću posude s otopinom morske soli i dodanih eteričnih ulja. Osim u liječenju sinusitisa i alergija, koristi se kod otežanog disanja zbog boravka u klimatiziranim prostorijama, održavanja higijene nosa i nosne šupljine te ponekad nakon kirurškog zahvata. Nadalje, spavanje na povišenom uzglavlju olakšava disanje kao i stavljanje vlažnih, toplih ručnika na područje sinusa.
Kod djece i dojenčadi koji ne znaju ili ne mogu samostalno ispuhati nos, dodatnu pomoć pružaju i aspiratori koji izvlače sadržaj nosa i olakšavaju disanje. Postoje uređaji koji uz aspirator sadrže i inhalator koji dostavlja lijek ili fiziološku otopinu u donje dišne puteve. Ako prethodno navedene opcije nisu dovoljno učinkovite, postoji veliki broj intranazalnih dekongestiva koji brzo i učinkovito omogućavaju disanje.
Intranazalni dekongestivi
U svrhu brzog olakšavanja disanja, u praksi se najčešće koriste intranazalni dekongestivi. Koncentracija aktivnih tvari u dostupnim sprejevima i kapima razlikuje se za odrasle i djecu, a uglavnom se radi o kratkodjelujućem nafazolinu, srednjedjelujućem ksilometazolinu ili dugodjelujućem oksimetazolinu. Oni smanjuju otečenost sluznice vazokonstrikcijskim djelovanjem koje smanjuje protok krvi u nosnoj sluznici, a time i oteknuće, što olakšava protok zraka. Zbog djelovanja na alfa-adrenergičke receptore mogu pogoršati bolesti koje su osjetljive na adrenergičku simulaciju poput hipertenzije, dijabetesa, bolesti srca, hipertiroidizma i slično. Osim toga, stupaju u interakcije s različitim skupinama lijekova (antidepresivima, beta blokatorima, antihipertenzivima, antiparkinsonicima i srčanim glikozidima) zbog čega njihova primjena nikako nije bezazlena. Nuspojave su rijetke, uglavnom vezane uz suhoću nosne sluznice ili predugu upotrebu. Njihova je primjena ograničena na 5 dana s obzirom na to da mogu izazvati pojavu povratnog učinka, što vodi do ponovnog pogoršanja kongestije. Ne primjenjuju se u slučaju suhe upale sluznice nosa ili nedavnog neurokirurškog zahvata tijekom kojeg je izložena moždana ovojnica. Ako se uz nazalnu kongestiju javljaju i drugi simptomi, nevezani uz respiratorne infekcije, ili pak nazalna kongestija traje predugo (dulje od 7 dana) potrebno je javiti se liječniku i utvrditi uzrok simptoma.
Oralni dekongestivi
Često se za liječenje respiratornih infekcija gornjih dišnih puteva s blago povišenom tjelesnom temperaturom mogu koristiti oralni pripravci koji sadrže analgetik, antihistaminik i dekongestiv. Smatra se da se time pokrivaju dominantni simptomi: glavobolja, curenje i začepljenost nosa. Najčešće korišteni oralni dekongestivi su efedrin i fenilefrin koji djeluju na adrenergičke receptore te smanjuju nazalnu kongestiju, a potiču vazokonstrikciju koja olakšava disanje i protok zraka. Primjenjuju se kod osoba starijih od 12 godina, a upotreba bez konzultacije s liječnikom ne smije trajati dulje od 4 dana kod odraslih, odnosno 3 dana kod adolescenata.
Kao i intranazalni dekongestivi, mogu uzrokovati povišenje krvnog tlaka te utjecati na velik broj bolesti, pa ih treba primjenjivati s velikim oprezom. Kontraindicirani su kod bolesnika na terapiji MAO-inhibitorima, s glaukomom uskog kuta, retencijom urina, kardiovaskularnim bolestima, moždanim udarom i slično. Također, sportaši koji uzimaju pseudoefedrin mogu biti pozitivni na doping-testu. Najčešća nuspojava je nesanica, a javljaju se i žeđ, nervoza, depresija, suhoća usta, konstipacija, mučnina i glavobolja. Zbog rizika od vazokonstrikcije i povećanja krvnog tlaka ne preporučuje se kombinacija pseudoefedrina i bromokriptina, ergotamina, reverzibilnih i ireverzibilnih MAO-inhibitora.
Grlobolja
Suhoća grla, otežano gutanje i bol simptomi su upale grla koja je čest razlog posjeta ljekarni. Najčešće je virusnog porijekla te prolazi sama od sebe, ali je važno isključiti bakterijske infekcije i preostale bolesti. U tu se svrhu koriste Centorovi klinički kriteriji koji uključuju: temperaturu iznad 38°C, eksudat na krajnicima, povećane i bolne prednje vratne limfne čvorove te odsutnost kašlja i kataralnih simptoma. Prisustvo svakog kriterija boduje se jednim bodom te se prema dobivenim vrijednostima određuje početak liječenja. Bolesnici s više od 2 boda pripadaju skupini s većom vjerojatnošću za streptokoknu grlobolju, dok oni s 0 ili 1 bodom pokazuju tek malu vjerojatnost. Iz toga proizlazi da svi bolesnici sa zbrojem bodova iznad 2 trebaju učiniti bakteriološko testiranje, te po potrebi uz liječnički recept započeti antibiotsku terapiju. Pritom je bitno objasniti pacijentu značaj uzimanja antibiotske terapije do predviđenog datuma, bez ranijeg prekida.
Grlobolja je, kao i začepljen nos i kašalj, samo simptom. Najčešće je povezana s laringitisom, faringitisom, tonzilofaringitisom ili epiglotitisom. Laringitis je upala grkljana obično uzrokovana virusom ili pretjeranom upotrebom glasa. Mogu se javiti i promuklost, potreba za iskašljavanjem, a u težim slučajevima vrućica i malaksalost. Faringitis predstavlja akutnu upalu ždrijela čiji je glavni simptom otežano gutanje. Često se pojavljuje zajedno s upalom nosa ili dušnika, a ponekad i kao simptom zaraznih bolesti poput gripe i mononukleoze. Tonzilofaringitis je akutna infekcija ždrijela ili nepčane tonzile. Može zahvatiti oboje. Najčešći simptomi su otežano gutanje, oteknuće vratnih limfnih čvorova, jako povišena tjelesna temperatura i grlobolja. Uglavnom se javlja kao simptom akutnih virusnih respiratornih infekcija, no ponekad uzročnici mogu biti bakterije, i to posebice beta hemolitični streptokok skupine A. Glavni simptom streptokokne infekcije je bolno gutanje koje se širi prema ušima, povišena tjelesna temperatura i malaksalost. Epiglotitis predstavlja životno ugrožavajuću bakterijsku infekciju grkljanskog poklopca i okolnih tkiva. Simptomi su, osim jake grlobolje, otežano gutanje, slinjenje, vrućica i specifični zvukovi koji nastaju prilikom udisaja. Pri sumnji na epiglotitis, bolesnika se hospitalizira. Također, prije liječenja grlobolje treba isključiti mogućnost da je ona nuspojava nepravilnog uzimanja inhalera u liječenju astme i KOPB-a.
Pripravci za samoliječenje
Ako se nakon provedenog razgovora s bolesnikom isključe bakterijske infekcije i alergije, a grlobolja traje manje od 7 dana, mogu se preporučiti pripravci za samoliječenje. Koriste se analgoantipiretici, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAIR), antiseptici i lokalni anestetici. Analgoantipiretici ublažavaju blagu do srednje jaku bol te snižavaju povišenu tjelesnu temperaturu. Uglavnom se koriste paracetamol i acetilsalicilna kiselina koja ima dodatno protuupalno djelovanje.
Paracetamol se primjenjuje u dozama od 500-1.000 miligrama svakih 6 sati, a maksimalna dnevna doza iznosi 4 grama. Doziranje za djecu se najtočnije određuje prema kilaži: 10-15 miligrama po kilogramu djeteta, svakih 6 sati, pri čemu je maksimalna dnevna doza 60 miligrama po kilogramu djeteta. Lijek je prvog izbora za grlobolju s obzirom na to da je siguran i ne uzrokuje gastrointestinalne tegobe. Može se uzimati tijekom cijele trudnoće i dojenja. Ako nakon 3 dana liječenja grlobolje paracetamolom simptomi ne nestaju, potrebno je bolesnika uputiti liječniku.
Acetilsalicilna kiselina se primjenjuje u dozama od 300-900 miligrama svakih 4-6 sati, a maksimalna dnevna doza je 4 grama. Djeci mlađoj od 16 godina ne preporučuje se uzimanje zbog rizika od Reyeovog sindroma koji karakterizira po život opasna oštećenja jetre i mozga. Može uzrokovati gastrointestinalne nuspojave poput mučnine, povraćanja i dispepsije, a kod osoba s alergijama ili astmom može uzrokovati pogoršanje stanja. S obzirom na visok broj interakcija s drugim lijekovima potreban je poseban oprez prilikom uvođenja acetilsalicilne kiseline u terapiju.
Nesteroidni protuupalni lijekovi se osim za snižavanje tjelesne temperature koriste u liječenju boli različite etiologije. Najpoznatiji predstavnik skupine je ibuprofen koji se uzima od 1.200-1.800 miligrama na dan, a kod djece se dozira 5-10 miligrama po kilogramu. Maksimalna dnevna doza je 60 miligrama po kilogramu djeteta. Može izazvati gastrointestinalne tegobe te stupiti u interakcije s velikim brojem lijekova. Tijekom zadnjeg tromjesečja trudnoće upotreba ibuprofena je kontraindicirana zbog rizika preranog zatvaranja duktus arteriozusa i mogućeg razvoja trajne plućne hipertenzije. Osim ibuprofena, u liječenju grlobolje se koristi flurbiprofen u obliku pastila i sprejeva koji lokalno ublažava bol i smiruje grlo.
Antiseptici mogu biti u obliku pastila, sprejeva i grgljača s izravnim učinkom na rast mikroorganizama. Koriste se za dezinfekciju usne šupljine prilikom blage i umjereno jake grlobolje. Uglavnom se primjenjuju pripravci s benzidaminom, heksetidinom i klorheksidinom. Jednostavni su i sigurni za korištenje, a adherenciju pojačava i velik broj dostupnih okusa. Nuspojave su vrlo rijetke, a vezane su uz gastrointestinalni sustav (mučnina, povraćanje).
Lokalni anestetici su bezreceptni lijekovi koji se koriste za lokalno liječenje grlobolje, iritacije usta i ždrijela. Imaju vrlo brzo djelovanje, a primjenjuju se pastile i sprejevi na bazi lidokaina i benzokaina. Treba izbjegavati istovremenu primjenu s drugim anesteticima.
Nefarmakološke mjere u liječenju grlobolje
Hidracija, odmor, korištenje ovlaživača zraka i čuvanje glasa, temelj su bržeg oporavka. U slučaju virusom uzrokovane grlobolje, pomoći može inhalacija fiziološkom otopinom pomoću električnog inhalatora dva-tri puta na dan po 15 minuta.
Među starijim metodama ublažavanja grlobolje nalazi se i grgljanje otopinom natrijeva klorida. Priprema se otapanjem jedne četvrtine velike žlice soli u 200 ml vode nakon čega slijedi grgljanje 20-30 sekundi nekoliko puta na dan. Svaki put treba pripremiti svježu otopinu.
Također se može pripremiti infuz kadulje koji služi za grgljanje, i to tako da se biljna droga prelije vrelom vodom, ostavi 20 minuta uz povremeno miješanje te procijedi. Grglja se 2-3 puta na dan 20-30 sekundi, pri čemu se svaki put priprema novi svježi infuz. Otopina se ne smije progutati.
Nadalje, propolis je, kao tradicionalno korišten „spas“ za grlobolju, dostupan u velikom broju pripravaka na tržištu. Prije odabira pravilnog pripravka treba utvrditi pročišćenost i dozu propolisa.
Od preostalih dodataka, često se koriste pastile s hijaluronskom kiselinom ili šumskim lišajem koje smanjuju nadraženost grla, stvaraju zaštitni film i oblažu nadraženu sluznicu.
Pripravci za liječenje grlobolje, kašlja i nazalne kongestije čine velik dio bezreceptnog tržišta. Iako je njihova primjena uglavnom sigurna, uvijek je prije davanja preporuke potrebno postaviti primjerena pitanja. Uloga je ljekarnika odabrati siguran, prikladan i djelotvoran pripravak za svakog bolesnika te mu omogućiti što bezbolniju borbu s respiratornim infekcijama.
Literatura:
https://www.healthline.com/health/sore-throat#symptoms, pristupljeno 9. siječnja 2024.
Priručnik za samoliječenje, CASI, 2018.
https://www.medicalnewstoday.com/articles/327442, pristupljeno 7. siječnja 2024.
https://www.nhs.uk/conditions/sore-throat/, pristupljeno 9. siječnja 2024.
Sandeep S, Muhammad FH, Mohamed SA. Cough. Treasure Island : StatPearls Publishing; 2023.