Seboroični dermatitis je kronična kožna bolest koju karakterizira upala seboroičnih područja kože, prvenstveno vlasišta, lica, kože iza ušiju, prsa i gornjeg dijela leđa (područja kože gdje su žlijezde lojnice najbrojnije i najgušće). Rjeđe su zahvaćene druge regije kože. Vrlo je čest kod odraslih osoba, a praćen je crvenilom kože, svrbežom i pojavom ljuski. Ponekad može izgledati slično nekim drugim kožnim stanjima poput psorijaze, ekcema ili alergijske reakcije. Bolest se javlja kod oko 2-5% ukupnog stanovništva. Dobne skupine u kojima se najčešće javlja su dojenčad do 3. mjeseca života te odrasla dob. Bolest je nešto češća kod muškaraca.
Seboroični dermatitis kod dojenčadi (tjemenica) privremeno je kožno oboljenje koje bi se trebalo povući što je dijete starije i potpuno nestati do navršene 3. godine života. Simptomi su debele, hrapave, žućkaste ljuskice kože na bebinom vlasištu, a ponekad zahvaćaju i područje očiju, ušiju i nosa. Kod dojenčadi tjemenica nastaje zbog hormonalnih promjena koje se događaju u trudnoći. Promjenjive razine hormona mogu stimulirati djetetove lojne žlijezde, što dovodi do prekomjerne proizvodnje loja koji može iritirati kožu.
Seboroični dermatitis je obično uzrokovan kombinacijom genetskih i okolišnih čimbenika. Točan način nasljeđivanja nije poznat. Osim nasljeđa, na razvoj bolesti utječu hormoni, osobito spolni hormoni. Androgeni, muški spolni hormoni, djeluju na hipertrofiju (rast) žlijezda lojnica, dok ženski spolni hormoni imaju suprotan učinak. Kod bolesnika koji boluju od nekih drugih bolesti, kao što je npr. Parkinsonova bolest, nalazimo povećano lučenje loja.
Upotreba određenih lijekova kao što su sintetički androgeni ili neki lijekovi koji se upotrebljavaju u liječenju psihijatrijskih bolesti također dovode do povećanog lučenja lojnica. Način prehrane spominje se kao predisponirajući čimbenik (prehrana bogata mastima, koncentriranim ugljikohidratima i jakim začinima, visokokalorična prehrana, kronični alkoholizam, pomanjkanje cinka i niacina) a na pogoršanje simptoma utječu i emocionalni stres te klima. Zimi često dolazi do pogoršanja stanja.
Uz povećano lučenje loja i čimbenike koji na to utječu, danas se smatra da seboroični dermatitis nastaje zbog nadražaja kože djelovanjem različitih mikroorganizama i razradnih produkata loja. Glavnu ulogu u nastanku bolesti ima gljivica Pityrosporum ovale (Malassezia). U normalnim uvjetima Malassezia se nalazi na koži 90% zdravih odraslih osoba, obično na tjemenu, u području zvukovoda, na licu i središnjim dijelovima leđa i prsa. Pod određenim okolnostima može postati patogena i umnožiti se, zbog čega imunosni sustav na nju pretjerano reagira, pa dolazi do pojačanog lučenja loja i infekcije, što pak rezultira promjenama na koži. U nekim slučajevima može dovesti i do pojave drugih oboljenja poput pityriasis versicolor ili pityrosporum folliculitisa.
Seboroični dermatitis je cjeloživotno stanje koje se pojavljuje, s liječenjem nestaje i s vremena na vrijeme se razbuktava. Napredovanje u kroničnu bolest je progresivno i obilježeno fazama.
Simptomi seboroičnog dermatitisa
Uobičajeni simptomi na zahvaćenom području uključuju perutanje kože ili prhut, bijele ili žute ljuske na masnoj koži, te svrbež. U vlasištu se seboroični dermatitis očituje kao pojava žarišta različite veličine i oblika ružičasto-crvene boje, koja su prekrivena manjim ili većim, suhim ili masnim blijedožućkastim ljuskama, uz različit intenzitet svrbeža. Takva žarišta se mogu spajati i prekriti čitavo vlasište te prijeći na kožu čela. Na tim područjima može se javiti i sekundarna infekcija bakterijama, pa tada dolazi do vlaženja, a kasnije se pojavljuju i kraste. Seboroični dermatitis ne uzrokuje opadanje kose. S obzirom da intenzitet bolesti jako varira, klinička dijagnoza na vlasištu proteže se od jednostavne prhuti do najtežih oblika.
Seboroični dermatitis na licu zahvaća područje obrva, očnih kapaka i nazolabijalnih pregiba. Zahvaćena područja su eritematozna, s vidljivim ljuskanjem. Mogu se javiti svrbež i iritacija, a u težim slučajevima i bolne ragade, najčešće na području oko usta. Seboroični dermatitis može zahvatiti i područje tijela – prsa i leđa. Najčešće su primjetne okruglaste ili ovalne promjene veličine kovanice i često su praćene svrbežom.
Kod djece se seboroični dermatitis (tjemenica) obično javlja u prva tri mjeseca života. Češći je kod djece koja se hrane umjetnim mlijekom i kod one djece koja imaju povećanu tjelesnu težinu. Promjene započinju u vlasištu pojavom masnih ljusaka koje se lako skidaju. Nakon skidanja ljusaka može se vidjeti crvenilo i vlaženje kože. Promjene se zatim šire na lice, iza ušiju, na područja između nosa i usta, a nalaze se često i u naborima kože, osobito u pelenskoj regiji. Na zahvaćenim područjima nalaze se crvena žarišta oštro ograničena od ostale kože, na kojima nalazimo masno ljuskanje. Vrlo je česta pojava naknadne infekcije bakterijama i Candidom. U 3. i 4. mjesecu života promjene se spontano povlače.
Komplikacije seboroičnog dermatitisa vrlo su rijetke. U nekim slučajevima, na zahvaćenom području može se razviti sekundarna bakterijska infekcija. To obično uključuje vjeđe kod odraslih i pelensko područje kod beba.
Liječenje seboroičnog dermatitisa
Liječenje ovisi o dobi pacijenta, raširenosti na tijelu i ozbiljnosti stanja. Potrebno je s pacijentom razgovarati o stalnoj brizi za kožu, korištenju sindeta umjesto sapuna i prikladnoj hidraciji kože.
Liječenje je gotovo uvijek lokalno, dok je sistemsko rezervirano za teže i više proširene oblike. S obzirom da je riječ o kroničnoj bolesti u kojoj se izmjenjuju razdoblja povlačenja bolesti (sa ili bez terapije) s razdobljima ljuskanja i crvenila, cilj je ukloniti simptome koji se javljaju tijekom napada bolesti.
Iako se ne može u potpunosti izliječiti, pravilnom prehranom, izbjegavanjem stresa i prilagođenom njegom kože može se smanjiti broj recidiva.
U liječenju seboroičnog dermatitisa kod odraslih upotrebljavaju se različiti lijekovi koji se nanose na kožne promjene, a u težim slučajevima liječenje se sastoji i od uzimanja lijekova per os. Keratolitici kao što su salicilna kiselina i sumpor, pomažu u uklanjanju vanjskih slojeva hiperproliferirajućeg rožnatog sloja kože. Smatra se da katran usporava proizvodnju novih stanica rožnatog sloja. Antimikotici djeluju na smanjenje kolonizacije kvasnice Malassezia spp., dok kortikosteoroidi i inhibitori kalcineurina smanjuju upalni odgovor organizma. Budući da je seboroički dermatitis kronično stanje, nakon smirenja upale potrebno je koristiti dodatnu terapiju da bi se upalna stanja rjeđe javljala. Proizvodi u obliku šampona, pjene ili losiona bolje su prilagođeni korištenju na vlasištu, dok su kreme, gelovi i masti bolji za ostala područja tijela.
U opću terapiju spada uzimanje antibiotika kada je prisutna infekcija na kožnim promjenama. U najvećem broju slučajeva upotrebljavaju se tetraciklini. Kod teških slučajeva upotrebljavaju se i neki lijekovi sa sebosupresivnim djelovanjem (oralni kontraceptivi ili sintetski antiandrogeni). Do poboljšanja u teškim slučajevima mogu dovesti lijekovi kao što su kortikosteroidi ili izotretionin.
Promjene na vlasištu liječe se preparatima za lokalnu primjenu koji sadrže keratolitičke sastojke (pospješuju ljuštenje kože) i antimikrobne sastojke (djeluju na bakterije i gljive). Šamponi protiv peruti bez recepta sadrže pirition cink, selen sulfid, ketokonazol i salicilnu kiselinu. Kod jačih upalnih promjena dopuštena je kratkotrajna upotreba kortikosteroidnih losiona pod kontrolom dermatologa.
U liječenju seboroičnog dermatitisa kod novorođenčadi i dojenčadi bitno je održavanje kože suhom da bi se spriječio razvoj sekundarne infekcije. U liječenju promjena u vlasištu svakodnevno se upotrebljavaju dječji šamponi, a debele ljuske uspješno se skidaju upotrebom salicilne kiseline u maslinovom ulju. Vlasište se svakodnevno pere dok ljuske ne nestanu.
Kako je jedan od uzroka nastanka seboroičnog dermatitisa povećan udio kvasnice Malassezia spp. u mikrobnoj flori, korištenje lokalnih antimikotika djelovat će na njezino razmnožavanje. S obzirom da se korištenjem lokalnih antimikotika postiže dobar učinak liječenja, a sigurni su za dugoročno korištenje, smatraju se i „prvom crtom“ liječenja. Pripravci u obliku krema, gelova ili pjena na oboljela se mjesta nanose dva puta na dan, do osam tjedana. Šamponi s antimikotičkim djelovanjem preporučuju se za liječenje vlasišta. Koriste se dva do tri puta tjedno, a kod težih oblika bolesti kratkotrajno se koriste svakodnevno.
Ketokonazol je antimikotik s protuupalnim, antiseboroičkim te antiproliferativnim djelovanjem. Inhibira sintezu ergosterola koji je važan sastojak stanične membrane kvasnice. Ketokonazol se veže i inhibira enzim citokrom P450 koji je nužan u biosintezi ergosterola iz lanosterola, čime dovodi do gubitka integriteta stanične membrane i smrti stanice. Istraživanja su pokazala da oralna i topikalna primjena ketokonazola dovodi do smanjenja količine sebuma na koži sa seboroičnim dermatitisom. Kao 2%-tni šampon preporuča se koristiti dva puta tjedno za liječenje seboroičnog dermatitisa na vlasištu. Da bi se postigao bolji učinak, preporučuje se proizvod prije ispiranja ostaviti 5-10 minuta na vlasištu. Povremeno korištenje proizvoda s ketokonazolom pomaže u održavanju remisije.
Ciklopiroksolamin je antimikotik koji se također uspješno koristi u tretmanu seboroičnog dermatitisa. On inhibira rast i reprodukciju gljiva tako što onemogućava sintezu prostaglandina i leukotriena. Djeluje inhibicijom unosa esencijalnih sastojaka, a pri visokim koncentracijama djeluje na staničnu membranu, mijenjajući njezinu permeabilnost. Dostupan je u obliku krema, losiona i šampona. Smatra se sigurnim za korištenje, ali kao i kod svih drugih lijekova, moguće su nuspojave u obliku iritacije kože, eritema i svrbeži, iako vrlo rijetke. Formulaciju u obliku 1-1,5% kreme ciklopiroksolamina preporuča se koristiti dva puta na dan tijekom četiri tjedna, dok se 1-1,5%-tni šampon ciklopiroksolamina u terapiji održavanja u početku koristi svaki dan, a zatim dva puta tjedno.
Lokalni kortikosteoroidi se koriste kod težih oblika seboroičnog dermatitisa. Ima ih u više različitih oblika – kreme, losioni, gelovi, masti, otopine. Obično se koriste 1-2 puta na dan, tijekom razdoblja do 14 dana. Kod težih stanja mogu se isprekidano koristiti i dulje vrijeme. Sigurni su za korištenje i za vrijeme trudnoće i dojenja, iako se trudnicama rijetko propisuju vrlo jaki kortikosteroidi. Pravilnim korištenjem rijetko se javljaju ozbiljne nuspojave (folikulitis, stanjivanje kože, strije, kontaktni dermatitis, akne ili pogoršanje već postojećih akni, rozaceja, pojačan rast dlaka na tretiranom području). Nuspojave su češće kada se koriste jači kortikosteoroidi, i to na dulje vrijeme ili na velikoj površini tijela. U terapiji blažeg oblika seboroičnog dermatitisa na vlasištu koriste se kortikosteroidi srednje jakosti kao što je betametazon valerat 0,1% u obliku losiona. Za klinički teže oblike tjedno se koriste vrlo jaki topikalni kortikosteroidi kao što je šampon klobetazola 0,05%. Kod seboroičnog dermatitisa koji se javlja na licu i tijelu koriste se slabi do srednje jaki topikalni kortikosteroidi.
Topikalni inhibitori kalcineurina imaju imunomodulatorno i protuupalno djelovanje zbog čega se i koriste u tretmanu seboroičnog dermatitisa. Djeluju tako da inhibiraju kalcineurin, enzim uključen u aktivaciju T stanica, što dovodi do smanjenja upale i svrbeži. Za razliku od kortikosteroida koji također djeluju protuupalno, kod inhibitora kalcineurina dugotrajnim korištenjem ne javlja se atrofija kože, ali su moguće alergijske reakcije. Osim toga, pokazalo se da takrolimus ima i antifungalno djelovanje. S obzirom da su topikalni inhibitori kalcineurina – takrolimus i pimekrolimus – dostupni u obliku krema, koriste se kod promjena na licu i tijelu, a apliciraju se 1-2 puta na dan. Mogu se aplicirati i kod djece nakon navršene druge godine života.
Topikalni keratolitici omekšavaju zadebljalu ili ljuskavu kožu kao što je to slučaj kod psorijaze ili seboroičnog dermatitisa. Djeluju tako da raskidaju veze između stanica površinskog rožnatog sloja kože. Istovremeno djeluju i antipruritički. Keratolitičko djelovanje imaju salicilna kiselina, urea, mliječna kiselina, sumpor, katran, selen disulfid i cink pirition. Za liječenje oboljelih područja u vlasištu primjenjuju se 2-3 puta tjedno, i to tako da se proizvod prije ispiranja ostavi na vlasištu barem 5 minuta.
Salicilna kiselina u topikalnim proizvodima koristi se zbog svojih keratolitičkih, bakteriostatskih i fungicidnih svojstava. Lokalna primjena salicilne kiseline smanjuje brzinu proliferacije keratinocita. U liječenju seboroičnog dermatitisa često se kombinira s drugim sastojcima kao što su ketokonazol, cink pirition ili sumpor.
Selen disulfid se zbog svog keratolitičkog učinka koristi u tretmanu seboroičnog dermatitisa u obliku šampona, i to 2-3 puta tjedno. Kod težih slučajeva korištenje samo šampona sa selen sulfidom možda neće biti dovoljno za rješavanje simptoma bolesti, pa se često koristi u kombinaciji s drugim aktivnim tvarima kao što su antimikotici i kortikosteroidi.
Cink pirition se pokazao učinkovitim u tretmanu seboroičnog dermatitisa zbog svog antimikrobnog, keratolitičkog i protuupalnog djelovanja, i to tako da uništava kvasnicu Malassezia spp. te uzrokuje smanjenje otpuštanja interleukina-1 iz keratinocita. U šamponima se koristi u koncentraciji od 1-2%, te kao 1%-tna krema. Prilikom upotrebe može se javiti lokalna iritacija koja se povlači prestankom korištenja proizvoda.
Zaključak
Liječenje seboroičnog dermatitisa uspješno se postiže kombinacijom proizvoda s antimikotičkim, protuupalnim i keratolitičkim djelovanjem, što dovodi do smanjenja svrbeža i ljuskavosti. Važno je pacijenta educirati da je seboroični dermatitis kronična recidivirajuća bolest koja se korištenjem terapije i profilakse može držati pod kontrolom.
Literatura:
Szepietowski JC, Reich A, Wesołowska-Szepietowska E, Baran E. Quality of life in patients suffering from seborrheic dermatitis: Influence of age, gender and education level. Mycoses. 2009;52(4):357–63.
Dessinioti C, Katsambas A. Seborrheic dermatitis: Etiology, risk factors, and treatments: Facts and controversies. Clin Dermatol. 2013;31(4):343–51.
Wikramanayake TC, Borda LJ, Miteva M, Paus R. Seborrheic dermatitis—Looking beyond Malassezia spp. -. Exp Dermatol. 2019;28(9):991–1001.
Borda LJ, Wikramanayake TC. Seborrheic Dermatitis and Dandruff: A Comprehensive Review. J Clin Investigat Dermatol. 2015;3(2):10.
Piérard-Franchimont C, Piérard GE, Arrese JE, de Doncker P. Effect of Ketoconazole 1% and 2% Shampoos on Severe Dandruff and Seborrhoeic Dermatitis: Clinical, Squamometric and Mycological Assessments. Dermatology. 2001;202:171–6
Filipovic-Grčić J, Pepić I, Šimić D, Tomić I, Zeljko Penavić J. Odabrana poglavlja dermatofarmacije. Sveučilište u Mostaru; 2018, str. 16-43.
Wong R, Geyer S, Weninger W, Guimbertau J-C, Wong JK. The dynamic anatomy and petterning of skin. Exp Dermato. 2016;92-98.
Mitsui T. ur. New Cosmetic Science, 1st ed. Amsterdam, Elsevier, 1997, str. 4-21.
Turner G A, Hoptroff M, Harding C R. Stratum corneum dysfunction in dandruff. Int J Cosmet Sci 2012;34:298-306.
DeAngelis Y M, Gemmer C, Kaczvinsky J, Kennally D, Schwartz J, Dawson T. Three etiologic facets of dandruff and seborrheic Dermatitis: Malassezia spp. – Fungi, Sebaceous Lipids and Individual Sensitivity. J Investig Dermatol, 2005; 10:295-297
Clark G, Pope S, Jaboori K. Diagnosis and Treatment of Seborrheic dermatitis. Am Fam Physician, 2015;91 (3):185-190.