Alergijski rinitis (AR) je globalni zdravstveni problem i jedan od najčešćih razloga posjeta liječniku obiteljske medicine. Prema procjeni Svjetske zdravstvene organizacije, od njega boluje više od 600 milijuna ljudi diljem svijeta. Pogađa 20-30% populacije, uz stalan rast prevalencije1-5. U zemljama EU, prema ARIA smjernicama, prevalencija je 22,7%6. U Hrvatskoj se javlja kod 17% djece školske dobi7. Kod oko 80% bolesnika razvije se prije 20-e godine života, ali katkad se simptomi pojavljuju i kod osoba tzv. treće životne dobi6. Iako se radi o bolesti koja ne ugrožava život, ona značajno utječe na kvalitetu života, jer izaziva brojne simptome koji nisu izravno vezani uz AR: umor, agitiranost, nesanicu, nagluhost, nervozu, mučninu, osjećaj tuge i depresije. Kod djece prevladavaju simptomi agitacije i hiperreaktivnosti tijekom dana1,2. AR predstavlja “podlogu” ili je rizični čimbenik i za brojna druga stanja i bolesti (astma, rinosinuitis, polipoza, upale srednjeg uha s iscjetkom) što dodatno povećava njegov medicinski značaj, ali i troškove liječenja3,4. Bolesnici s AR imaju više epizoda akutnih respiratornih infekcija gornjih dišnih putova, one dulje traju i imaju ozbiljniji tijek9,10. U ovom tekstu raspravlja se o osnovnim kliničkim obilježjima AR-a i načinima liječenja s naglaskom na farmakoterapiju prema preporučenim ARIA smjernicama.
Definicija i podjela AR-a
Alergijski rinitis je simptomatska bolest nosa koja nastaje nakon izlaganja alergenima, i to pobuđivanjem upale u sluznici nosa posredovane IgE protutijelima6. Simptomi su iscjedak iz nosa (rinoreja), svrbež i začepljenost nosa te kihanje. Kod 40-70% bolesnika javljaju se i očni simptomi (crvenilo i svrbež očiju i suzenje)6,10,11. U kliničkoj praksi najčešće se koristi podjela alergijskog rinitisa prema ARIA smjernicama, temeljena na trajanju i težini simptoma (Slika 16. Valja navesti da se među bolesnicima s AR mogu prepoznati različiti fenotipovi bolesti. Prema vremenu nastanka i trajanja simptoma, AR može biti sezonski ili cjelogodišnji (perenijalni); prema ozbiljnosti simptoma blagi, umjereni, ozbiljni; prema vodećim simptomima opstrukcijski ili sekrecijski; prema senzibilizaciji mono- ili polisenzibilizacijski; prema zahvaćenosti pojedinih organa monoorganski (nos) ili multiorganski (nos + pluća + koža); prema stupnju kontrole bolesti kontrolirani i nekontrolirani6,12-14.
Dijagnoza AR-a
Anamneza, osobna i obiteljska, temelj je dijagnoze AR. Uzimanje anamnestičkih podataka može olakšati uporaba upitnika koji bolesnik popunjava na početku dijagnostičkog postupka. Osim što značajno štedi vrijeme, upitnik pomaže da neki anamnestički važan podatak ne promakne. Upitnik treba sadržavati pitanja glede vodećih nosnih i očnih simptoma, te simptoma koji upućuju na pridružene bolesti. Važno je i vrijeme pojavljivanja simptoma (dnevna i sezonska varijabilnost, utjecaj radnog mjesta, praznika i putovanja), prisutnost provokacijskih čimbenika (uvjeti stanovanja, kućni ljubimci, zidne tapete, centralno grijanje, klimatizacija, posteljina) i zanimanje bolesnika (izloženost alergenima, iritansima i zagađenjima radnog okoliša). Važne informacije daju i podaci o upotrebi lijekova (alergija na lijekove, prekomjerna uporaba kapi za nos), o prehrambenim navikama (alergija na hranu, oralni alergijski sindrom) te osobnoj i obiteljskoj atopijskoj anamnezi (atopijski dermatitis, rinitis, astma, urtikarija).
Tako sistematično prikupljeni podaci pomažu pri postavljanju dijagnoze, a važni su i pri terapijskoj odluci. Upitnik za procjenu AR u dječjoj dobi koji ispunjava roditelj treba sadržavati i specifična pitanja vezana za trudnoću, porod i dojenje. Valja upitati je li to bila uredna trudnoća ili trudnoća s komplikacijama u smislu infekcija, liječenja antibioticima, poremećaja prehrane, postojanja autoimunih bolesti i uzimanja imunosupresiva i imunomodulatora, malignih bolesti, primjene kemoterapije i zračenja, operacijskih zahvata u trudnoći te izloženosti anesteticima. Vezano uz dojenje i prehranu novorođenčeta potrebno je znati je li dijete dojeno i, ako jest, koliko dugo, kada je počela nadohrane dojenčeta i kakve su bile reakcije na uvođenje nove namirnice u prehranu i sl.14,15.
Klinički pregled često je dostatan uz detaljnu anamnezu za postavljanje dijagnoze. Pri pregledu valja obratiti pažnju na karakteristične simptome: curenje iz nosa, kihanje, svrbež nosa, crvenilo i suzenje očiju. U dječjoj dobi često se primjećuje disanje na usta, nazalni govor, karakterističan “alergijski pozdrav” kao rezultat svrbeža nosa, alergijski nabor koji nastaje kao posljedica dugotrajnog “pozdravljanja”, crvenilo i suhoća kože obraza i tzv. Dennyjeve linije ispod očiju. U nejasnim slučajevima mogu se učiniti i dodatne pretrage: prednja rinoskopija (otečena, lividna sluznica nosa s obiljem prozirnog sekreta), stražnja rinoskopija (fleksibilnom ili rigidnom optikom), rinomanometrija, akustična rinometrija, mjerenje nosnog inspiratornog protoka (PNIF) i saharinski test. Navedeni dodatni pregledi najčešće su potrebni u slučajevima lošeg odgovora na preporučenu terapiju za AR, što traži revidiranje dijagnoze14,15 .
Procjena alergijskog statusa bolesnika provodi se ubodnim kožnim testom, obriskom sluznice nosa, određivanjem broja eozinofila u perifernoj krvi, mjerenjem ukupnog i specifičnog IgE-a i ostalih markera alergijske upale.
Liječenje rinitisa
Adekvatnim odabirom terapije, kod više od 90% bolesnika može se postići dobra kontrola bolesti. Prema ARIA smjernicama, liječenje rinitisa odvija se na četiri razine, ovisno o tipu i težini bolesti (Slika 2)6.
Izbjegavanje alergena i mjere kontrole okoliša uključuju preventivne aktivnosti kojima se izbjegava izlaganje poznatim alergenima. To uključuje uklanjanje ljubimaca iz kuće (stana), pranje pokućstva parom visoke temperature što denaturira proteinske alergene, provjetravanje, smanjivanje vlažnosti stana i sl. Bolesnicima monosenzibiliziranim na pelud najjednostavnije je postići izbjegavanje alergena prateći peludni kalendar. To svakako uključuje i mjere kojima se sprječava izlaganje nespecifičnim pokretačima, npr. iritansima, duhanskom dimu i sl.6,16. U svrhu smanjenja kontakta nosne sluznice s alergenima, može pomoći i nošenje nosnih filtera (pacijenti ih slabo podnose) ili ispiranje nosa izotoničnom/hipertoničnom otopinom17,18. S istim ciljem preporučuje se korištenje celuloznog praška. Prema istraživanju Aberga i sur. korištenje inertnog celuloznog praška tri puta na dan tijekom sezone polinacije, statistički značajno smanjuje nosne simptome kod djece. Zbog neškodljivosti, doza se može povećati ovisno o koncentraciji peludi u zraku19.
Farmakoterapija rinitisa je najrašireniji način liječenja. Nekoliko je temeljnih skupina lijekova za liječenje AR: stabilizatori mastocita – kromoni, antihistaminici (lokalni i sistemski), blokatori leukotrijenskih receptora i kortikosteroidi (lokalni ili sistemski)6,16,20,21. Tijekom posljednjeg desetljeća publiciran je velik broj dobro planiranih usporednih kliničkih ispitivanja. Na temelju rezultata tih ispitivanja, inicijalne preporuke ARIA smjernica u znatnoj su mjeri korigirane6,22-24. Sve do 2010. one su nalagale isključivo stupnjevit pristup u liječenju AR, ovisno o intenzitetu simptoma. Pritom su temeljni lijekovi za sve oblike AR bili peroralni antihistaminici i dekongestivi. Ostali lijekovi dodavali su se sukladno trajanju simptoma i težini kliničke slike6.
Prema MACVIA smjernicama iz 2016. izbor farmakoterapije ovisi o nekoliko čimbenika: dobi bolesnika, najizraženijem simptomu, ozbiljnosti simptoma, kontroli AR, bolesnikovim preferencijama, dostupnosti liječenja i troškovima liječenja. MACVIA algoritam predlaže tzv. stepwise pristup, u kojem ovisno o stupnju kontrole bolesti terapiju podižemo ili spuštamo za jednu stepenicu gore ili dolje. Algoritam se bazira na VAS (Visual Analog Scale) za procjenu kontrole bolesti25,26.
Sukladno recentnoj literaturi i novim ARIA NxGen smjernicama iz 2020. lijekovi se rangiraju prema učinkovitosti. Prva linija lijekova su antihistaminici (lokalni ili peroralni), intranazalni kortikosteroidi (INKS) ili fiksna kombinacija lokalnog antihistaminika i INKS. Njihovim kombinacijama u programu stepenica gore, terapija se sukladno kontroli simptoma može mijenjati (Slika 3 i 4). Prema ARIA NxGen smjernicama, kombinacija peroralnog antihistaminika i INKS ne povećava učinkovitost liječenja. Dozvoljena je kombinacija INAH i INKS čime se poboljšava brzina postizanja terapijskog učinka27. INAH postižu terapijski učinak već nakon 15–30 min. od primjene, za razliku od peroralnih antihistaminika čiji je prosječni početak terapijskog učinka nakon 150 min.28. Osim izravnog učinka na histaminske receptore azelastin desenzitizira TRPV1 ionske kanale koje trigeriraju stimulusi kao npr kapsaicin, što ga čini pogodnim i u liječenju nealergijskog rinitisa.28
Izbor lijeka, osim o smjernicama, jednim dijelom ovisi i o fenotipu AR čije su osnovne karakteristike prikazane u Tablici 1. Za “šmrkavce” dobar će izbor predstavljati antihistaminik peroralno ili lokalno, dok će „začepljenima“ lijek izbora zasigurno biti INKS6,16. Kod njih u obzir dolazi i kirurško liječenje (kirurgija donjih nosnih školjki)29.
Tablica 1. Fenotipovi AR (začepljeni vs kihavci/šmrkavci) (preuzeto iz 7).
Simptom | “Kihavci i/ili šmrkavci” | “Začepljeni” |
kihanje | paroksizmalno u napadima | rijetko ili nikako |
rinoreja | uvijek prisutna: vodenasta, prednja i ponekad stražnja | varijabilno: može biti gusta i vrlo često je stražnja |
svrbež nosa | da, često | ne |
blokada nosa | varijabilna | obično vrlo teška |
dnevni ritam | gore pri buđenju, poboljšava se tijekom dana i opet pogoršava navečer | stalno prisutni simptomi danju i noću, uz noćno pogoršanje |
konjunktivitis | često | ne |
Iako je AR lako prepoznati, ta bolest u velikom broju slučajeva ostaje nedijagnosticirana i neliječena. Kaže se da je “siroče” među “velikim” alergijskim bolestima (astma, urtikarija) jer se njegovi simptomi u odnosu na simptome donjih dišnih putova i kožne simptome doimaju najmanje značajnim. Ipak, AR značajno narušava kvalitetu života i stoga traži aktivan pristup u otkrivanju simptoma i njihovom liječenju. Iako su nam na raspolaganju efikasni lijekovi čija su učinkovitost i sigurnost ispitane brojnim kliničkim istraživanjima, rezultati liječenja često izostaju. Razloge za to treba tražiti u nedovoljnoj informiranosti bolesnika i liječnika o sigurnosti i efikasnosti pojedinih lijekova, što rezultira smanjenom suradljivošću i neuspjehom liječenja. Dugotrajnost i sistematičnost u pridržavanju propisanih preporuka neobično je važna za uspjeh liječenja. Praćenje recentne literature, poglavito smjernica koje se sustavno revidiraju u skladu s novim saznanjima, omogućuje liječniku obiteljske medicine najbolji odabir terapije za pojedinog bolesnika s AR.
O problemu loše informiranosti liječnika i ljekarnika svjedoči istraživanje putem ankete, provedeno 2017. u Splitu i Zagrebu, s ciljem procjene znanja o AR i terapijskom pristupu toj bolesti među liječnicima obiteljske medicine (LOM) i ljekarnicima. Podaci su prikupljeni od rujna do studenog 2017. putem online upitnika. Ispunilo ga je ukupno 127 LOM-ova i ljekarnika. T-test i hi-kvadrat test korišteni su u statističkoj analizi podataka. Opće znanje sudionika o AR bilo je nisko (srednja vrijednost kod LOM-ova: 11,4/20; kod ljekarnika 11,3/20). Znanje o liječenju AR također je bilo nisko: LOM-ovi 5,1/10 bodova, a ljekarnici 4,9/10 bodova. Uspoređujući dvije skupine ispitanika, nije bilo statistički značajne razlike u općem znaju (p=0,911) kao ni znanju o terapijskom pristupu (p=0,335) (Slika 5). Ta studija upućuje na neadekvatno znanje među sudionicima30.
Zbog toga su potrebne promjene u kurikulumu u pogledu edukacije o AR s naglaskom na terapijski pristup, te se nameće pitanje nužnosti stalne i trajne edukacije, čemu je i ovaj tekst mali doprinos.
Literatura:
Shedden A. Impact of nasal congestion on quality of life and work productivity in allergic rhinitis: findings from a large online survey. Treat Respir Med 2005;4:439-46.
Ciprandi G, Klersy C, Cirillo I, Marseglia GL. Quality of life in allergic rhinitis: relationship with clinical, immunological, and functional aspects. Clin Exp Allergy 2007;37:1528-35.
Schatz M. A survey of the burden of allergic rhinitis in the USA. Allergy 2007; 62 (Suppl.85):9-16.
Canonica GW, Bousquet J, Mullol J i sur. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy 2007;62(Suppl 85):17-25.
Bauchau V, Durham SM. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004;24:758-64.
Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA i sur. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. update (in collaboration with the World Health Organization, GA (2) LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86:8-160.
Banac S, Tomulić KL, Ahel V i sur. Prevalence of asthma and allergic diseases in Croatian children is increasing: survey study. Croat Med J 2004;45:721-6.
Ciprandi G, Tosca MA, Fasce L. Allergic children have more numerous and severe respiratory infections than non-allergic children. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:389-91.
Cirillo I, Marseglia G, Klersy C, Ciprandi G. Allergic patients have more numerous and prolonged respiratory infections than nonallergic subjects. Allergy 2007;62:1087-90.
Bielory, L. Allergic conjunctivitis and the impact of allergic rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep 10:122-34.
Sarin S, Undem B, Sanico A, Togias A. The role of nervous system in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2006;118:999-1016.
Fokkens W, Lund V, Bachert C i sur. EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Executive Summary. Allergy 2005; 60:583-601.
Scadding GK, Durham SR, Mirakian R i sur. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy 2008;38:19-42.
Scadding GK. Allergic rhinitis: background, symptoms, diagnosis and treatment options.
Nurs Times 2009;105:24-7.
Greiner AN, Hellings PW, Rotiroti G, Scadding GK. Allergic rhinitis. Lancet 2011 Jul 21. [Epub ahead of print]
Brožek JL, Bousquet J, Baene – Cagnani CE i sur. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines 2010. Revision. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:466-76.
O. MearaTJ, Sercombe JK, Morgan G i sur. The reduction of rhinitis symptoms by nasal filters durina natural exposure to ragweed and grass pollen. Allergy 2005;60:529-532.
Garavello W, Romagnoli M, Sordo L i sur. Hypersaline nasal irrigation in children with symptomatic seasonal allergic rhinitis: a randomized study. Pediatr Allergy Immunol 2003;14:140-3.
Åberg N, Dahl Å, Benson M. A nasally applied cellulose powder in seasonal allergic rhinitis (SAR) in children and adolescents; reduction of symptoms and relation to pollen load. Pediatr Allergy Immunol 2011; 22: 594–9.
Canonica GW, Tarantini F, Compalati E, Penagos M. Efficacy of desloratadine in the treatment of allergic rhinitis: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Allergy 2007;62:359-66.
Meltzer EO; NasalCrom Study Group. Efficacy and patient satisfaction with cromolyn sodium nasal solution in the treatment of seasonal allergic rhinitis: a placebo-controlled study. Clin Ther 2002;24:942-952.
Bousquet J, Bindslev-Jensen C, Canonica GW i sur. The ARIA/EAACI criteria for antihistamines: an assessment of the efficacy, safety and pharmacology of desloratadine. Allergy 2004;59 Suppl 77:4-16.
Penagos M. Compalati E, Tarantini F i sur. Efficacy of mometason furoat nasal spray in the treatment of allergic rhinits. Meta-analysis of randomised, double-blind, placebo-controlled, clinical trials. Allergy 2008; 63:1280-1291.
Derendorf H, Meltzer EO. Molecular and clinical pharmacology of intranasal corticosteroids: clinical and therapeutic implications. Allergy 2008; 63: 1292-1300.
Bousquet J, Schünemann HJ, Hellings PW, Arnavielhe S, Bachert C, Bedbrook A, Bergmann KC, Bosnic-Anticevich S, Brozek J et al.MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis.J Allergy Clin Immunol. 2016 Aug;138(2):367-374.e2. doi: 10.1016/j.jaci.2016.03.025. Epub 2016 Apr 23.PMID: 27260321 Review.
Bousquet J, Schunemann HJ, Fonseca J, Samolinski B, Bachert C, Canonica GW, Casale T, Cruz AA et al. MACVIA-ARIA Sentinel NetworK for allergic rhinitis (MASK-rhinitis): the new generation guideline implementation.Allergy. 2015 Nov;70(11):1372-92. doi: 10.1111/all.12686. Epub 2015 Sep 13.PMID: 26148220 Review.
Bousquet J, Schunemann HJ, Fonseca J, Samolinski B, Bachert C et al.Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence. J Allergy Clin Immunol.2020 Jan;145(1):70-80.e3.doi: 10.1016/j.jaci.2019.06.049. Epub 2019
Berger W.E.Pharmacokinetic characteristics and safety and tolerability of a reformulated azelastine hydrochloride nasal spray in patients with chronic rhinitis.Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2009; 5: 91-102.
Roje Ž, Račić G, Kardum G. Efficacy and Safety of Inferior Turbinate Coblation Channeling in Treatment of Nasal Obstruction. Coll Antropol 2011;33:293-8.
A Mehmedović, N. Bogdanić, T.Vidović, Ž.Roje, M Tomičić. Koliko obiteljski liječnici i ljekarnici u Hrvatskoj znaju o alergijskom rinitisu i njegovom liječenju? EAACI Congress 2018.