Bolest suhog oka (BSO) je multifaktorijalna bolest površine oka i suza, koju karakterizira nedostatna količina ili kvaliteta suznog filma. U osnovi, poremećaj suznog filma uzrokovan je ili smanjenom produkcijom suza ili njihovom pretjeranom evaporacijom, što dovodi do isušivanja spojnice i rožnice te upalnih promjena na očnoj površini, a rezultira simptomima nelagode, poremećaja vida te mogućim oštećenjem površine oka.
Bolest suhog oka učestali je očni problem, te je među najčešće dijagnosticiranim bolestima u oftalmološkoj praksi (25% svih oftalmoloških pacijenata). Učestalost njegove pojave raste sa životnom dobi. BSO je češća kod žena i starijih osoba (75% populacije starije je od 60 g.) posebno onih sa sistemskim bolestima (artritis, alergije…).
Funkcije suznog filma su brojne: hidratacija oka, podmazivanje površine oka, prehrana rožnice, čišćenje površine oka, zaštita oka – antimikrobno djelovanje, održavanje optimalne pH vrijednosti, sudjelovanje u lomu (refrakciji) svjetlosti.
Građa suznog filma:
- unutarnji mucinski sloj smješten je neposredno na površini rožnice, a proizvode ga vrčaste stanice očne spojnice. Funkcija mu je podmazivanje očne površine, jer omogućuje vezu epitela s vodenim slojem, a u kombinaciji s treptanjem hvata strane čestice, stanične ostatke i mikroorganizme;
- srednji vodeni sloj jesrednja komponenta suznog filma koju proizvode glavna i pomoćne suzne žlijezde. Budući da sadrži brojne elektrolite, proteine, vitamine, antimikrobne tvari, imunoglobuline i hormone, zadužen je za prehranu, zaštitu i podmazivanje očne površine;
- vanjski (površinski) lipidni sloj jemasni sloj koji sprječava hlapljenje vodenog sloja. Proizvode ga Meibomove i Zeissove žlijezde koje se nalaze u rubovima vjeđa.
Bolest suhog oka može biti uzrokovana poremećajem bilo kojeg od tih slojeva.
Dva osnovna oblika suhog oka
Hiposekrecijski oblik – posljedica je nedovoljne proizvodnje suza, dakle, karakterizira ga manjak vodenog sloja. Vidimo ga kod bolesnika sa Sjögrenovim sindromom – autoimunom bolešću koja osim suznih žlijezda zahvaća i druge žlijezde i organe u tijelu, npr. žlijezde slinovnice. Ti bolesnici često se žale i na „suha usta“.
Non-Sjögrenov sindrom je poremećaj funkcije suznih žlijezda povezan sa starenjem, menopauzom kod žena i uzimanjem određenih lijekova poput antihipertenziva, antihistaminika, oralnih kontraceptiva, antikolinergika, analgetika i antidepresiva. Javlja se i kod opstrukcije suznih puteva i poremećaja treptanja.
Hiperevaporativni oblik – nastaje kao posljedica pojačanog isparavanja suznog filma. Može se javiti uslijed deficita lipidnog sloja, bolesti vjeđa, oštećenja površine oka ili, s čime se sve češće susrećemo i u mladoj populaciji, može biti uzrokovan stilom života. Uzroci mogu biti dugotrajan boravak u zatvorenim, klimatiziranim prostorijama s niskom vlažnošću i „uredskim zagađenjem zraka“, višesatni rad na računalima, nošenje kontaktnih leća te stanja nakon kirurških zahvata poput uklanjanja katarakte i laserskog skidanja dioptrije (LASIK).
U okolišu također možemo naći čimbenike koji predisponiraju njegov razvoj kao što su prevelika izloženost suncu, vjetar, prašina i velike temperaturne razlike.
Za razliku od medicinskih uzroka, oni povezani sa suvremenim stilom života i uvjetima okoline, vrlo su učestali i imaju sve veće značenje za pojavu i razvoj sindroma suhog oka.
Jesen očima donosi olakšanje od „previsokih“ ljetnih temperatura i pojačanog znojenja te posebno od agresivnog utjecaja sunca, no zbog prirodnih čimbenika donosi i promjenu načina života koji pogoršava tegobe vezane uz bolest suhog oka.
Brojne kliničke studije pokazuju sezonalnost simptoma suhog oka, odnosno, bolesnici svoje tegobe opisuju kao ponavljajuće, u ciklusima koje se povezuju sa sezonskim uvjetima okoline. U recentnoj je studiji, sveukupno 47% ispitanika izjavilo da su sezonska stanja imala visok utjecaj na njihove simptome BSO-a, a samo 15% izvijestilo je da nije bilo sezonskog utjecaja na njihove simptome. Najčešće prijavljeno vremensko stanje koje je utjecalo na simptome suhog oka (za 71% pacijenata) bio je vjetar. Teoretska pozadina i argumentacija za to su međutim prilično jasni – poznato je da sekundarni učinci povezani s vjetrom kao što su povećano isparavanje i narušavanje protoka suzne tekućine, dovode do pritužbi na suho oko.
U jesen se vrijeme više provodi u zatvorenim prostorijama u kojima je postotak vlažnosti zraka zbog različitih ventilacijskih ili klimatizacijskih sustava značajno niži od optimalnog. S početkom „sezone grijanja“, što uzrokuje dodatno isparavanje vlage u zraku, tegobe se još pogoršavaju. Relativna vlažnost zraka vjerojatno je jedan od najvažnijih parametara za procjenu učinka okoline na brzinu isparavanja očne površine.
Učinci sezonalnosti kod bolesti suhih očiju snažno su potkrijepljeni nedavnom korejskom studijom koja je utvrdila vezu između niže vlažnosti i prevalencije BSO-a.
Uobičajeno, u jesen smo izloženi i većem stresu. Nakon razdoblja odmora i opuštenosti suočavamo se s povratkom na posao i u školu. Osim stresa, to najčešće uključuje i višesatni boravak pred ekranima digitalnih uređaja. CVS (Computer Vision Syndrome) poznat je i kao digitalno naprezanje očiju ili vizualni umor, te uključuje simptome koji su rezultat kontinuiranog rada pred različitim vrstama zaslona računala ili drugim vrstama digitalnih zaslona. Ažurirana diferencijacija dijeli uzrok simptoma u tri zasebne kategorije koje uključuju vizualne simptome, simptome koji proizlaze iz samog digitalnog zaslona i simptome koji proizlaze iz očne površine.
Sezonski karakter nije važan samo epidemiološki, nego bi se mogao odraziti i na osjetljivost na infekcije pretkliničkih pacijenata sa suhim očima. To je od velike važnosti za imunološki oštećene osobe ili starije osobe, ali i za mlade. Nadalje, sezonski utjecaj na suho oko ili BSO najvjerojatnije će utjecati na učinkovitost / uspjeh liječenja.
Jesen je doba alergija
Alergijski konjunktivitis nastaje kao posljedica pretjerane reakcije imunološkog sustava na alergene, što je u jesen dominantno ambrozija. To je invazivan i vrlo otporan korov, čija su peludna zrnca široko rasprostranjen alergen. Koncentracija peludi u zraku, a time i pobol, ovise prvenstveno o klimatskim uvjetima. Ako je jesen suha i topla, bolesnike će alergijske tegobe pratiti do kraja listopada, pa i dulje.
Alergijski konjunktivitis karakteriziran je jakim, iritantnim svrbežom, suzenjem, crvenilom, osjećajem „pijeska u očima“, ponekad oticanjem tkiva površine oka i periokularnih struktura te, prema mišljenju bolesnika, značajno umanjuje kvalitetu života, ometa rad i učenje.
Desetljećima je poznato da sezonske varijacije utječu na ljudski imunitet, a povezanost između imunologije i BSO-a danas je dobro poznata, poglavito zahvaljujući brojnim studijama koje jasno detektiraju sezonalne oscilacije i peak-ove pojavnosti, osobito u području reumatskih bolesti i alergija.
Dijagnostika suhog oka
ANAMNEZA – procjena subjektivnih tegoba (prema Begley i sur.)
1. Osjećate li da su vam oči suhe?
2. Osjećate li bolnost ili pojačanu osjetljivost očiju?
3. Osjećate li da su vam oči iritirane ili ogrebene (osjećaj pijeska)?
4. Jesu li vam oči osjetljive na svjetlost?
5. Primjećujete li promjene u oštrini vida, zamagljenje?
6. Imate li reumatske tegobe, bolove u leđima ili zglobovima?
BOJENJE površine oka fluoresceinom – procjena objektivnog stanja epitela rožnice
TBUT test – procjena stabilnosti suznog filma
Bolesniku se ukapa 1%-tna otopina fluoresceina, te ga se nakon nekoliko punih treptaja zamoli da širom otvori oči i ne trepće. Tada se počinju brojati sekunde do trenutka kad se u fluoresceinom obojenom suznom filmu pojave tamne mrlje. Broj sekundi koji prođe od otvaranja oka do „pucanja suznog filma“ predstavlja vrijednost TBUT testa, a može biti:
-vrijednost TBUT testa kraća od 10 sek. – bolesnik ima moguću dijagnozu suhog oka;
-vrijednost TBUT testa kraća od 5 sek. – bolesnik gotovo sigurno ima dijagnozu suhog oka.
EKSPRESIJA Meibomovih žlijezda – dijagnostika hiperevaporativnog suhog oka
To je metoda kojom se procjenjuje sekrecija lipida iz Meibomovih žlijezda, odnosno integritet lipidnog sloja. Sekrecija lipida iz tih žlijezda smanjena je ili patološki promijenjena kod hiperevaporativnog oblika suhog oka.
Test se izvodi tako da se palcem pritisne vjeđa u smjeru prema rubu i analizira količina (od dostatne do „nema sekreta“) i kakvoća sekreta (bistar, zamućen, pjenušav) koja izađe iz kanalića Meibomovih žlijezda, na temelju čega procjenjujemo njihovu funkciju.
SCHRIMEROV test – procjena hiposekrecijskog suhog oka
To je najpoznatiji test suhog oka, kojim se mjeri isključivo količina vodene komponente suznog filma, iako uredne vrijednosti Schirmer testa ne znače da bolesnik nema suho oko. Test se izvodi tako da nakon što bolesniku ukapamo anestetik i potom osušimo oči, u oba donja forniksa stavimo Schirmerove trakice. Bolesnik potom miruje lagano zatvorenih očiju 5 minuta, nakon čega izvadimo trakice i očitamo duljinu navlaženog dijela trakice u milimetrima. (Rezultati: >10 mm – normalna sekrecija vodene komponente suznog filma; 5-10 mm – moguće hiposekrecijsko suho oko; < 5 mm – hiposekrecijsko suho oko.)
Terapija suhog oka
Prva terapijska linija i najčešće propisivana terapija kod BSO su umjetne suze.
Umjetne suze donose olakšanje u svim stadijima suhog oka – samostalno kod blagog do umjerenog oblika, ili u kombinaciji s drugom terapijom kod ozbiljnijeg stupnja. Uspostava normalne ravnoteže suza, a time i adekvatna rehidracija površine oka postiže se redovitim korištenjem lubrikanata tzv. umjetnih suza. Bolesnika je vrlo važno informirati o bolesti i ciljevima liječenja, a da bi se izbjeglo razočaranje i demotiviranost bolesnika, potrebno mu je naglasiti da su umjetne suze najčešće trajna terapija.
Danas su na tržištu prisutne razne vrste umjetnih suza s različitim varijacijama u sastavu. Kao osnovnu komponentu sve sadrže natrijev hijaluronat, a ovisno o tipu suhog oka za koji su namijenjene, sadrže i dodatne tvari za „ciljano“ olakšavanje tegoba.
Kapljice namijenjene bolesnicima koji pate od alergijskog konjunktivitisa trebale bi sadržavati ektoin za dodatnu zaštitu preosjetljivog epitela.
Bolesnicima s evaporativnim ili miješanim oblikom suhog oka treba preporučiti tzv. suze s trojnom zaštitom koje sadržavaju i lipide (smanjuju isparavanje suzne tekućine), karbomer (za dugotrajnu stabilizaciju suznog filma), glicerol i sl.
Kod bolesnika koji imaju ponavljajuće suho oko treba propisati „balansirajuće“ kapi koje će pružiti dugotrajnu zaštitu nadraženim, osjetljivim očima, i to dodatnim vrijednim elektrolitima ili vitaminima, opskrbljujući tako suzni film važnim hranjivim tvarima.
Kod bolesnika koji bez obzira na redovito korištenje terapije tijekom dana imaju izrazito suho oko ujutro nakon buđenja, treba razmišljati i o dodatnoj zaštiti noćnim gelovima.
U slučaju nedostatnog odgovora na terapiju, bolesniku se prepisuju blage steroidne kapljice, topički cyclosporine A i kod slučajeva vrlo suhog oka serumske kapi (pripravak kapi autolognog seruma). Ponekad je potrebno liječenje antibioticima zbog poremećene sekrecije Meibomovih žlijeza uslijed upale.
Kod hiposekrecijskog suhog oka postoji mogućnost ugradnje čepića u suzne punktume čime se sprječava otjecanje suza.
Važno je na temelju anamnestičkih podataka i dijagnostičkih testova ispravno procijeniti o kojem se tipu suhog oka radi, jer ćemo tako optimalno liječiti bolesnika.
Izbjegavanje štetnih utjecaja iz okoline – uključuje izbjegavanje prašnjavih i zadimljenih prostora, propuha, klimatiziranih prostora te ovlaživanje zraka.
Razvijanje dobrih navika – promjene životnih i radnih navika, npr. češće kraće stanke prilikom koncentriranog čitanja ili rada na računalu. Zatim, promjena osvjetljenja, ispravno pozicioniranje ekrana i ispravljanje smjera pogleda (prema dolje) također smanjuju simptome evaporativnog suhog oka. Plavo svjetlo također ima određeni učinak na CVS, pa se iz predostrožnosti preporučuje, koliko god je to moguće, smanjenje zračenja plavog svjetla koje ulazi u oko ili se emitira sa zaslona računala.
Nositelji kontaktnih leća trebaju pokušati reducirati broj sati „s lećama na očima“. Poboljšanje kvalitete suznog filma uočeno je kod bolesnika s evaporativnim suhim okom i kod bolje higijene vjeđa, a tople komprese i blaga masaža vjeđa pojačavaju lučenje lipidnog sloja.
Prehrana i unos tekućine – potrebno je piti dovoljno tekućine. S obzirom da jesen donosi ugodniju klimu i niže temperature , rjeđe osjećamo žeđ i manje pijemo, što vrlo često nije opravdano. Također, istraživanja su pokazala da prehrana bogata esencijalnim omega-3 masnim kiselinama i vitaminom A može pridonijeti poboljšanju.
Literatura:
Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Rosenfield M.OphthalmicPhysiolOpt. 2011 Sep;31(5):502-15. doi: 10.1111/j.1475-1313.2011.00834.x. Epub 2011 Apr 12.PMID: 21480937 Review.
Ocular and visual discomfort associated with smart phones, tablets and computers: what we do and do not know. Jaiswal S, Asper L, Long J, Lee A, Harrison K, Golebiowski B.ClinExpOptom. 2019 Sep;102(5):463-477. doi: 10.1111/cxo.12851. Epub 2019 Jan 21.PMID: 30663136 Review.
[Digital eyestrain. Symptoms, prevalence, pathophysiology, and management]. Auffret É, Gomart G, Bourcier T, Gaucher D, Speeg-Schatz C, Sauer A.J Fr Ophtalmol. 2021 Dec;44(10):1605-1610. doi: 10.1016/j.jfo.2020.10.002. Epub 2021 Oct 15.PMID: 34657757 Review. French.
Computer vision syndrome: a review.Blehm C, Vishnu S, Khattak A, Mitra S, Yee RW.SurvOphthalmol. 2005 May-Jun;50(3):253-62. doi: 10.1016/j.survophthal.2005.02.008.PMID: 15850814 Review.
An investigation of low power convex lenses (adds) for eyes trainin the digital age (CLEDA).
Yammouni R, Evans BJ.J Optom. 2020 Jul-Sep;13(3):198-209. doi: 10.1016/j.optom.2019.12.006. Epub 2020 Apr 22.PMID: 32334980 Free PMC article. ClinicalTrial.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Panel. Preferred Practice Pattern. Guidelines. DryEye Sindrom. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology
Berta A, Higazy MT, NemethJ,Petriček I, Prost ME. Red eye. Diferential diagnosis and management. The external eye disease projectis supported by Alcon.
Gayton JL. Etiology, prevalence, and treatment of dry eye disease ClinOphthalmol. 2009; 3: 405–412.
Remington LA. Clinical Anatomy of the Visual System. Butterworth-Heinemann. 1997.Newton. USA
Kanski JJ.Clinical Ohthalmology. Butterworth-Heinemann.1999 Fourth edition, Oxford
Azartash K, Kwan J, Paugh JR, Nguyen AL, Jester JV, Gratton E. Pre-cornealtear film thickness in humans measured with a novel technique. Mol Vis. 2011;17:756-67. The Definition & Classification of Dry Eye
Lemp MA, Foulks GN.The Definition & Classification of Dry Eye Disease. Guidelines from the 2007 International Dry Eye Workshop. The Ocular Surface. 2007;5:65-204. website: www.tfos.org.
Patel S, BladesKJ. The dry eye a practial approach. Butterworth-Heinemann. 2003. London
Petriček I, Petriček G. Suvremena dijagnostika stabilnosti suznog filma. Medix. 2004;53:129-130.
Kangari H, Eftekhari MH, Sardari S, Hashemi H, Salamzadeh J, Ghassemi-Broumand M, Khabazkhoob M. Short-term consumption of oral omega-3 and dry eye syndrome. Ophthalmology. 2013 Nov;120(11):2191-6.
Allison L. Rand, MD andPenny A. Asbell, MD. Current Opinion in Ophthalmology Nutritional Supplements for Dry Eye Syndrome. CurrOpinOphthalmol. 2011;22(4):279-282
Petriček I. Sindrom suhog oka- dijagnostika i terapija. Medix 1997, No 12, 34-36
Broadway DC etal. Arch Ophthalmol 1994; 112(11): 1437-1445.
Baudouinetal., 2013. Role of hyper osmolarity in the pathogenesis and management of dry eye disease: Proceedings of the OCEAN group meeting. Ocul. Surf., 11 (2013), pp. 246-255
Pan etal., 2000. Z. Pan, L. Mølhave, S.K. Kjærgaard. Effects on eyes and nose in humans after experimental exposure to airborne office dust. Indoor Air, 10 (2000), pp. 237-245
Su Sb etal., 2009. Wang B.J. Su Sb, C. Tai, H.F. Chang, H.R. Guo: Higher prevalence of dry eye symptoms in skin, eyes, nose and throat among workers in clean rooms with moderate humidity J. Occup. Health, 51 (2009), pp. 364-369
Wolkoff et al., 2003. P. Wolkoff, P. Skov, C. Franck, L.N. Pedersen. Eye irritation and environmental factors in the office environment. Hypotheses, causes, and a physiological model. Scand. J. Work Environ. Health, 29 (2003), pp. 411-430
Bluyssenetal., 2016. P.M. Bluyssen, C. Roda, C. Mandin, S. Fossati, P. Carrer, Y. de Kluizenaar, V.G. Mihucz, E. De Olivera Fernandes, J. Bartzis. Self-reported health and comfortin ‘modern’ office buildings: first results from the European OFFIC AIR study Indoor Air, 26 (2016), pp. 298-317
Abelson MB, Ousler GW 3rd, Nally LA & Emory TB (2002): Dry eye syndromes: diagno sis, clinical trials and pharmaceuticalt reatment–’Improving clinicaltrials’. AdvExp Med Biol. 506(Pt B): 1079– 1086.
Abelson MB, Ousler GW 3rd & Lafond A (2011): Dry-eye studies: beware the sepitfalls. Review of Ophthalmology. Retrieved from http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/therapeutic_topics/i/1494/c/28022/. (Accessed on 09 Feb 2016).
Baudouin C, Aragona P, Van Setten G, et al. (2014): Diagnosing the severity of dry eye: a clear and practical algorithm. Br J Ophthalmol 98: 1168– 1176.
Gane J & Buckley R (2013): Leukotriene receptor antagonists in allergic eye disease: a systematic review and meta-analysis. J AllergyClinImmunolPract 1: 65– 74.
Gomes PJ (2014): Trends in prevalence and treatment of ocular allergy. CurrOpinAllergyClinImmunol 14: 451– 456.
Sullivan BD, Crews LA, Messmer EM et al. (2014): Correlations between commonly used objective signs and symptoms for the diagnosis of dry eye disease: clinical implications. Acta Ophthalmol 92: 161– 166.
Tomlinson A, Madden LC & Simmons PA (2013): Effectiveness of dry eye therapy under conditions of environmental stress. CurrEyeRes 38: 229– 236.
Uchino M, Uchino Y, Dogru M, et al. (2014): Dry eye disease and work productivity loss in visual display users: the Osaka study. Am J Ophthalmol 157: 294– 300.
Jones L, Downie LE, Korb D, Benitez-del-Castillo JM, Dana R, Deng SX, etal. TFOS DEWS II Management and Therapy report. OculSurf 2017;15:575–628
Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, Caffery B, Dua HS, Joo CK, etal. TFOS DEWS II Definition and Classification report. OculSurf 2017;15:276–283
Gomes JAP, Azar DT, Baudouin C, Efron N, Hirayama M, Horwath-Winter J, etal. TFOS DEWS II Iatrogenic report. OculSurf 2017;15:511–538.