Uloga ljekarnika u skrbi za pacijente s aknama nadilazi puko izdavanje propisane terapije. Kao prvi stručnjak kojem se pacijent često obraća za savjet ili odabir bezreceptnih proizvoda, farmaceut ima važnu edukativnu i savjetodavnu ulogu. Za kvalitetnu farmaceutsku skrb i uspješnije liječenje ključno je poznavanje patofiziologije akni, terapijskih mogućnosti i dermokozmetike.; Autorica članka: Maja Vugrinec, mag.pharm., univ.mag. dermatofarmacije i kozmetologije; inPharma br. 100, studeni/prosinac 2025.

Acne vulgaris je kronična upalna dermatoza pilosebacealnog aparata, koja značajno utječe na kvalitetu života pogođenih osoba, osobito u adolescentskoj dobi. Prema epidemiološkim podacima, akne zahvaćaju približno 85% mladih osoba u dobi od 12 do 24 godine, što ih čini jednom od najčešćih dermatoloških stanja u svakodnevnoj ljekarničkoj praksi¹. Unatoč tome što se često percipiraju kao kozmetički problem, akne predstavljaju kompleksno oboljenje s potencijalom za razvoj trajnih fizičkih i psihosocijalnih posljedica.

Uloga ljekarnika u zbrinjavanju pacijenata s aknama nadilazi puko izdavanje propisane terapije. Farmaceut je često prvi zdravstveni djelatnik s kojim se pacijent konzultira u potrazi za bezreceptnim pripravcima ili tražeći savjet o primjeni propisane terapije. Stoga je dubinsko razumijevanje patofiziologije akni, raspoloživih terapijskih modaliteta i dermokozmetičkih proizvoda ključno za pružanje kvalitetne farmaceutske skrbi i optimizaciju ishoda liječenja.

Patofiziologija i etiološki čimbenici

Razvoj akni rezultat je složene interakcije četiri ključna patofiziološka procesa: povećane produkcije sebuma, folikularne hiperkeratinizacije, kolonizacije bakterijom Propionibacterium acnes (nedavno reklasificirane kao Cutibacterium acnes) i upale² (Slika 1). Razumijevanje tih procesa temelj je racionalnog pristupa farmakoterapiji.

Sebacealne žlijezde pod utjecajem androgena, osobito testosterona i dihidrotestosterona (DHT) povećavaju produkciju sebuma. Enzim 5α-reduktaza tip 1, prisutan u sebocitima, katalizira pretvorbu testosterona u biološki aktivniji DHT. Studije su pokazale da pacijenti s aknama imaju povećanu razinu 5α-reduktaze i androgenih receptora u pilosebacealnim jedinicama³. Sebum bogat trigliceridima i skvalenom predstavlja idealan medij za rast C. acnes.

Folikularna hiperkeratinizacija karakterizirana povećanom proliferacijom i poremećenom deskvamacijom keratinocita u folikularnom infundibulumu, dovodi do začepljenja folikula i formiranja mikrokomedona – rane lezije u patogenezi akni. Taj proces rezultat je promijenjene diferencijacije keratinocita i povećane kohezivnosti kornificiranih stanica. Istraživanja su pokazala da je interleukin-1α (IL-1α) ključni medijator tog procesa⁴.

Cutibacterium acnes, gram-pozitivna anaerobna bakterija koja čini dio normalne flore folikula, proliferira u uvjetima povećane produkcije sebuma i folikularne opstrukcije. Bakterijske lipaze hidroliziraju trigliceride sebuma u slobodne masne kiseline koje dodatno iritiraju folikularni epitel. C. acnes proizvodi i različite proinflamatorne medijatore, uključujući proteine koji aktiviraju Toll-like receptore (TLR-2 i TLR-4) na keratinocitima i sebocitima, što pokrеće upalni kaskadni odgovor⁵.

Upalni proces u aknama moduliran je urođenim i stečenim imunosnim sustavom. Proinflamatorni citokini poput IL-1, IL-8, IL-12 i TNF-α (tumor necrosis factor-α) potiču kemotaksiju neutrofila i monocita, što rezultira formiranjem upalnih lezija. Novija istraživanja naglašavaju važnost rane upale koja se javlja čak i prije pojave klinički vidljivih lezija⁶.

Genetska predispozicija značajno utječe na razvoj akni. Studije blizanaca pokazale su da genetski faktori doprinose do 81% varijabilnosti u fenotipskoj ekspresiji akni⁷. Također, važno je razmotriti i utjecaj prehrane na patogenezu akni, osobito hrane visokog glikemijskog indeksa i mliječnih proizvoda. Iako je dugo vremena taj odnos bio kontroverzan, recentne studije sugeriraju da zapadnjačka prehrana bogata rafiniranim ugljikohidratima može pogoršati akne stimulacijom inzulina i IGF-1 (insulin-like growth factor-1) signalnog puta⁸.

Klinička klasifikacija

Klinička slika akni varira od blagih komedona do teških nodularno-cističnih oblika. Američka akademija za dermatologiju klasificira akne prema težini u tri kategorije:

Blage akne – karakterizirane su prisutnošću komedona (otvorenih – blackheads i zatvorenih – whiteheads) s manjim brojem papula i pustula (<20 lezija). Nema nodularnih lezija. Te akne imaju dobru prognozu uz odgovarajuću topikalnu terapiju.

Umjerene akne – očituju se većim brojem papula i pustula (20-100 lezija) sa sporadičnim nodulima. Zahvaćeno je veće područje kože lica, a lezije se mogu proširiti na prsa, leđa i ramena. Zahtijevaju kombiniranu topikalnu i često sistemsku terapiju.

Teške akne – uključuju brojne ili ekstenzivne papule, pustule i nodule (>100 lezija) s potencijalom za formiranje cista i apscesa. Ti oblici akni nose značajan rizik od trajnog ožiljkavanja i zahtijevaju agresivnu sistemsku terapiju⁹.

Alternativna klasifikacija razlikuje komedogene akne (acne comedonica), papulopustulozne akne i nodularno-cistične akne (acne conglobata), što može biti korisno pri odabiru terapijskog pristupa.

Topikalna farmakoterapija

Topikalna terapija predstavlja osnovu liječenja blagih do umjerenih akni i adjuvantnu terapiju kod težih oblika koji zahtijevaju sistemsko liječenje.

Retinoidi – zahvaljujući svojem komedolitičkom djelovanju topikalni retinoidi su temelj liječenja akni. Ti derivati vitamina A normaliziraju folikularnu keratinizaciju, sprječavaju formiranje mikrokomedona i posjeduju protuupalna svojstva. Tretinoin (all-trans retinoična kiselina) je bio prvi topikalni retinoid uveden u terapiju akni 1960-ih godina. Dostupan je u različitim formulacijama (0,025%, 0,05%, 0,1%) i galenskim oblicima¹⁰.

Adapalen, sintetički retinoid treće generacije, pokazuje selektivni afinitet prema retinoidnim receptorima RAR-β i RAR-γ, što rezultira boljom podnošljivošću u odnosu na tretinoin, uz podjednaku učinkovitost. Gel formulacija adapalena 0,1% ili 0,3% pokazala je superiorniju stabilnost na svjetlu i može se primjenjivati ujutro ili navečer¹¹. Tazaroten, acetilenski retinoid, dostupan kao 0,05% ili 0,1% gel/krema, najpotentniji je, ali i najiritirajući topikalni retinoid.

Klinička učinkovitost retinoida postaje vidljiva nakon 6-8 tjedana kontinuirane primjene, s maksimalnim učinkom nakon 12 tjedana. Pacijente je važno educirati o očekivanoj vremenskoj dinamici odgovora i potencijalnim nuspojavama, uključujući eritem, deskvamaciju i fotosenzitivnost. Fenomen retinoid purging – prolazno pogoršanje akni tijekom prvih tjedana primjene zbog ubrzanog sazrijevanja supkliničkih lezija – može demotivirati pacijente da nastave terapiju ako nisu adekvatno informirani.

Benzoil peroksid (BPO) – je antibakterijski agens koji oslobađanjem slobodnih radikala kisika u folikulu inhibira rast C. acnes. Za razliku od antibiotika, na njega se ne razvija bakterijska rezistencija. Dostupan je u koncentracijama od 2,5% do 10%, pri čemu su niže koncentracije (2,5-5%) podjednako učinkovite kao i više koncentracije, ali s manjom iritacijom kože¹². BPO posjeduje i blago komedolitičko djelovanje. Može se koristiti kao monoterapija kod blagih akni ili u kombinaciji s topikalnim retinoidima ili antibioticima. Kombinacija BPO s topikalnim antibioticima posebno je vrijedna, jer BPO sprječava razvoj bakterijske rezistencije. Fiksne kombinacije adapalen/BPO ili klindamicin/BPO pokazale su superiorniju učinkovitost u odnosu na pojedinačne agense¹³.

Topikalni antibiotici – primarno klindamicin 1% i eritromicin 2% – djeluju redukcijom populacije C. acnes i protuupalnim mehanizmima. Međutim, zbog rastućeg problema bakterijske rezistencije, ti se agensi ne bi trebali koristiti kao monoterapija. Preporuka je njihova primjena isključivo u kombinaciji s BPO ili retinoidima¹⁴.

Azelaična kiselina – dikarboksilna kiselina prirodnog podrijetla posjeduje višestruka djelovanja: antimikrobno (inhibicija proteinske sinteze u C. acnes), komedolitičko (normalizacija folikularne keratinizacije) i depigmentirajuće (inhibicija tirozinaze). Dostupna kao 15% ili 20% krema, azelaična kiselina može biti alternativa retinoidima, osobito kod pacijenata s tamnijim fototipom kože sklone postupalnoj hiperpigmentaciji. Također je sigurna u trudnoći (kategorija B)¹⁵.

Salicilna kiselina – beta-hidroksi kiselina – ima keratolitička i blago komedolitička svojstva. Koristi se u koncentracijama od 0,5% do 2% u različitim galenskim oblicima. Iako manje učinkovita od retinoida u liječenju komedona, može biti korisna kao adjuvantna terapija ili kod pacijenata koji ne podnose retinoide¹⁶.

Sistemska farmakoterapija

Oralni antibiotici

Sistemski antibiotici indicirаni su kod umjerenih do teških upalnih akni koje ne reagiraju adekvatno na topikalnu terapiju. Tetraciklini su prva linija izbora zbog svoje učinkovitosti, povoljnog profila nuspojava i dugogodišnje kliničke upotrebe.

Doksiciklin se primjenjuje u dozama od 50-100 mg dvaput na dan ili 100-200 mg jednom na dan. Posjeduje jača protuupalna svojstva u odnosu na druge tetracikline, djelomično zbog inhibicije matriks metaloproteinaza. Antimikrobna doza doksiciklina (40 mg modificiranog oslobađanja) odobrena je za liječenje upalnih akni, potencijalno reducirajući rizik razvoja rezistencije¹⁷.

Minociklin 50-100 mg dvaput na dan, također je učinkovit, ali nosi viši rizik rijetkih, ali ozbiljnih nuspojava uključujući autoimuni hepatitis, hiperpigmentaciju i DRESS sindrom (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms).

Azitromicin, makrolidni antibiotik, pokazao se učinkovitim u intermitentnom režimu doziranja (500 mg tri puta tjedno ili 500 mg tri dana tjedno tijekom 12 tjedana) što može poboljšati suradljivost pacijenata¹⁸.

Oralne antibiotike treba kombinirati s topikalnim retinoidom i/ili BPO da bi se minimizirao razvoj bakterijske rezistencije. Terapija ne bi trebala trajati duže od 3-4 mjeseca, a nakon postizanja kontrole akni treba je zamijeniti topikalnom terapijom.

Hormonska terapija

Antiandrogena terapija indicirana je kod žena s aknama koje su refraktorne na konvencionalnu terapiju, osobito uz znakove hiperandrogenizma (hirzutizam, nepravilni menstrualni ciklusi). Kombinirana oralna kontracepcija koja sadrži etinilestradiol s progestinima koji imaju antiandrogena svojstva (ciproteron acetat, drospirenon) učinkovita je u liječenju akni modulacijom androgene aktivnosti. Ciproteron acetat u dozi od 2 mg u kombinaciji s etinilestradiolom 35 μg specifično je odobren za liječenje umjerenih do teških akni kod žena¹⁹.

Spironolakton, aldosteronski antagonist s antiandrogenim svojstvima, koristi se u dozama od 50-200 mg na dan. Inhibira androgene receptore i 5α-reduktazu. Zahtijeva praćenje razine kalija, osobito kod pacijenata s bubrežnom insuficijencijom²⁰.

Izotretinoin

Izotretinoin, sistemski retinoid, je najučinkovitija terapija za teške nodularno-cistične akne i akne refraktorne na konvencionalnu terapiju. Djeluje na sve patogenetske mehanizme akni: dramatično reducira produkciju sebuma (90%), normalizira folikularnu keratinizaciju, reducira C. acnes i posjeduje protuupalna svojstva²¹.

Standardna doza je 0,5-1,0 mg/kg/dan tijekom 16-20 tjedana, s kumulativnom dozom od 120-150 mg/kg koja korelira s trajnim remisijama. Nižе doze (0,25-0,4 mg/kg/dan) tijekom duljeg razdoblja također mogu biti učinkovite uz potencijalno manji rizik nuspojava, iako s višom stopom relapsa²².

Izotretinoin je visoko teratogen (kategorija X) zbog čega je apsolutno kontraindiciran u trudnoći. Ženе reproduktivne dobi moraju koristiti dva oblika kontracepcije i redovito raditi testove trudnoće prema strogim programima za sprječavanje trudnoće (iPLEDGE u SAD-u, Program za sprječavanje trudnoće u EU).

Česte nuspojave uključuju mukokutanu suhoću (98% pacijenata), hipertrigliceridemiju (25%), hepatotoksičnost (15%), muskulo-skeletne bolove i prolazno pogoršanje akni tijekom prvih tjedana terapije. Kontroverza o povezanosti izotretinoina s depresijom i upalnim bolestima crijeva ostaje neutemeljena u većini studija, ali zahtijeva opreznost i praćenje pacijenta²³.

Dermokozmetički proizvodi i adjuvantna skrb

Dermokozmetički proizvodi imaju važnu ulogu u holističkom pristupu liječenju akni kao adjuvantna terapija koja može poboljšati podnošljivost farmakoterapije i kvalitetu života pacijenata.

Sredstva za čišćenje – pravilno čišćenje kože temelj je dermokozmetičke skrbi kod akni. Preporučuje se korištenje blagih sindetskih sapuna ili surfaktanata s pH 5,0-5,5 koji ne narušavaju kožnu barijeru. Prekomjerno i agresivno čišćenje kontraproduktivno je, jer može uzrokovati iritaciju, kompenzatornu hiperprodukciju sebuma i pogoršanje akni²⁴.

Sredstva za čišćenje mogu sadržavati aktivne sastojke poput salicilne kiseline (0,5-2%), glikolne kiseline (2-10%) ili niacinamida koji dodatno pomažu u kontroli sebuma i eksfolijaciji.

Hidratantni dermokozmetički proizvodi – mit je da masna koža ne zahtijeva hidraciju. Zapravo, mnogi topikalni tretmani za akne (retinoidi, BPO) isušuju kožu i narušavaju njenu barijeru, što može povećati iritaciju i smanjiti suradljivost pacijenata. Nekomedogeni hidratantni dermokozmetički proizvodi u obliku laganih gelova ili emulzija tipa ulje-u-vodi (O/W) formulirani s humektansima (glicerin, hijaluronska kiselina), ceramidima i niacinamidom mogu održati kožnu barijeru bez začepljenja pora²⁵.

Fotoprotektivni proizvodi – pacijenti na terapiji retinoidima, BPO ili oralnim antibioticima imaju povećanu fotosenzitivnost. Obavezna je zaštita od sunca širokospektralnim fotoprotektivima (SPF ≥30) s UVA i UVB zaštitom. Preporučuje se korištenje gelova ili fluida na bazi vode, umjesto masnih krema koje mogu biti komedogene.

Aktivni sastojci u dermokozmetici

Niacinamid (vitamin B3) u koncentracijama od 2-5% ima protuupalna, seboregulacijska i depigmentirajuća svojstva bez iritacije, što ga čini izvrsnim dodatkom dermokozmetičkim proizvodima²⁶.

Cink, bilo kao cink pirition olamin ili cink PCA, posjeduje antimikrobna i sebostatska svojstva.

Alfa-hidroksi kiseline (AHA), osobito glikolna kiselina, i beta-hidroksi kiseline (BHA) kao što je salicilna kiselina, potiču kemijsku eksfolijaciju i mogu poboljšati teksturu kože.

Botanički ekstrakti poput ekstrakta zelenog čaja (polifenoli), čajevca (Melaleuca alternifolia) i tratinčice mogu pružiti dodatna antioksidacijska i protuupalna djelovanja, iako je dokaza za njihovu kliničku učinkovitost često nedovoljno.

Uloga ljekarnika

Ljekarnici imaju ključnu ulogu u edukaciji pacijenata i optimizaciji terapijskih ishoda kod akni. To uključuje:

Procjenu prikladnosti samoliječenja – prepoznavanje kada akne zahtijevaju dermatološku evaluaciju (umjerene do teške upalne akne, nodularno-cistične akne, neuspjeh OTC tretmana).

Savjetovanje o pravilnoj primjeni – demonstracija tehnike primjene topikalnih pripravaka (količina “veličine graška” za cijelo lice), redoslijed primjene multiple topikalne terapije, vrijeme primjene (retinoidi navečer, BPO ujutro).

Upravljanje očekivanjima – edukacija o vremenskom okviru za postizanje rezultata (6-8 tjedana za većinu terapija), o retinoid purging fenomenu (privremeno pogoršanje kože nakon uvođenja retinoida, uzrokovano ubrzanom obnovom stanica i izbijanjem postojećih lezija na površinu) i važnosti pridržavanju terapije (adherencija).

Monitoring nuspojava – prepoznavanje i zbrinjavanje uobičajenih nuspojava poput suhoće, iritacije i fotosenzitivnosti; preporuka adjuvantnih dermokozmetičkih proizvoda.

Edukacija o interakcijama – upozorenje na fotosenzitivirajuće lijekove, potencijalne interakcije izotretinoina (tetraciklini, vitamin A suplementi), važnost kontracepcije.

Savjetovanje o životnom stilu – savjetovanje o utjecaju prehrane, kontroli stresa, pravilnoj higijeni kože i demistifikacija mitova o aknama.

Monitoring adherencije i ishoda – redovite konzultacije, dokumentiranje napretka, preporuka za upućivanje dermatologu ako nema odgovora na terapiju.

Inovativne terapije u razvoju

Područje liječenja akni kontinuirano evoluira s razvojem novih terapijskih modaliteta. Fotodinamična terapija s aminolevulinskom kiselinom (ALA-PDT) pokazala je obećavajuće rezultate u liječenju akni, iako su potrebna dodatna istraživanja o optimalnim protokolima²⁷.

Topikalni klascoteron, nesteroidni antiandrogen, nedavno odobren kao nova terapijska opcija, djeluje direktno na androgene receptore u koži²⁸. Biološka terapija s inhibitorima IL-1, IL-17 i IL-23 istražuje se kao potencijalna opcija za teške refraktorne akne.

Mikrobiomski pristup, fokusiran na modulaciju kutane mikrobiote umjesto eradikacije C. acnes, predstavlja paradigmatsku promjenu. Probiotici, postbiotici i bakteriofagi istražuju se kao potencijalni terapijski agensi²⁹.

Zaključak

Akne predstavljaju kompleksnu dermatozu koja zahtijeva individualiziran terapijski pristup temeljen na težini bolesti, fenotipskim karakteristikama i osobnim preferencijama pacijenta. Ljekarnici, zahvaljujući svojoj pristupačnosti i stručnosti, nalaze se u jedinstvenom položaju za pružanje kontinuirane farmaceutske skrbi koja uključuje edukaciju, podršku adherenciji i optimizaciju terapijskih ishoda.

Efektivno zbrinjavanje akni zahtijeva kombinaciju znanstveno utemeljene farmakoterapije, odgovarajuće dermokozmetičke skrbi i empatičnog pristupa koji uvažava psihosocijalni utjecaj te bolesti. Razvoj novih terapijskih modaliteta i dublje razumijevanje patofiziologije akni otvara mogućnost još ciljanije i učinkovitije terapije, pri čijoj će implementaciji ljekarnici i dalje imati nezamjenjivu ulogu.

Literatura:

1. Tan JK, Bhate K. A global perspective on the epidemiology of acne. Br J Dermatol. 2015;172(Suppl 1):3-12.
2. Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet. 2012;379(9813):361-372.
3. Thiboutot D, Gilliland K, Light J, Lookingbill D. Androgen metabolism in sebaceous glands from subjects with and without acne. Arch Dermatol. 1999;135(9):1041-1045.
4. Guy R, Kealey T. The effects of inflammatory cytokines on the isolated human sebaceous infundibulum. J Invest Dermatol. 1998;110(4):410-415.
5. Kim J, Ochoa MT, Krutzik SR, et al. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. J Immunol. 2002;169(3):1535-1541.
6. Jeremy AH, Holland DB, Roberts SG, Thomson KF, Cunliffe WJ. Inflammatory events are involved in acne lesion initiation. J Invest Dermatol. 2003;121(1):20-27.
7. Bataille V, Snieder H, MacGregor AJ, Sasieni P, Spector TD. The influence of genetics and environmental factors in the pathogenesis of acne: a twin study of acne in women. J Invest Dermatol. 2002;119(6):1317-1322.
8. Melnik BC, Schmitz G. Role of insulin, insulin-like growth factor-1, hyperglycaemic food and milk consumption in the pathogenesis of acne vulgaris. Exp Dermatol. 2009;18(10):833-841.
9. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016;74(5):945-973.
10. Leyden J, Stein-Gold L, Weiss J. Why topical retinoids are mainstay of therapy for acne. Dermatol Ther (Heidelb). 2017;7(3):293-304.
11. Thiboutot DM, Weiss J, Bucko A, et al. Adapalene-benzoyl peroxide, a fixed-dose combination for the treatment of acne vulgaris: results of a multicenter, randomized double-blind, controlled study. J Am Acad Dermatol. 2007;57(5):791-799.
12. Dréno B, Bettoli V, Araviiskaia E, Sanchez Viera M, Bouloc A. The influence of exposome on acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(5):812-819.
13. Zouboulis CC, Jourdan E, Picardo M. Acne is an inflammatory disease and alterations of sebum composition initiate acne lesions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(5):527-532.
14. Simonart T, Dramaix M. Treatment of acne with topical antibiotics: lessons from clinical studies. Br J Dermatol. 2005;153(2):395-403.
15. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol. 2003;49(1 Suppl):S1-37.
16. Arif T. Salicylic acid as a peeling agent: a comprehensive review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:455-461.
17. Del Rosso JQ, Webster GF, Jackson M, et al. Two randomized phase III clinical trials evaluating anti-inflammatory dose doxycycline (40-mg doxycycline, USP capsules) administered once daily for treatment of rosacea. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):791-802.
18. Babaeinejad S, Khodaeiani E, Fouladi RF. Comparison of therapeutic effects of oral doxycycline and azithromycin in patients with moderate acne vulgaris: What is the role of age? J Dermatolog Treat. 2011;22(4):206-210.
19. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(7):CD004425.
20. Layton AM, Eady EA, Whitehouse H, Del Rosso JQ, Fedorowicz Z, van Zuuren EJ. Oral spironolactone for acne vulgaris in adult females: a hybrid systematic review. Am J Clin Dermatol. 2017;18(2):169-191.
21. Strauss JS, Rapini RP, Shalita AR, et al. Isotretinoin therapy for acne: results of a multicenter dose-response study. J Am Acad Dermatol. 1984;10(3):490-496.
22. Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, Lugo-Somolinos A, Morrell DS. High-dose isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol. 2013;149(12):1392-1398.
23. Bremner JD, Shearer KD, McCaffery PJ. Retinoic acid and affective disorders: the evidence for an association. J Clin Psychiatry. 2012;73(1):37-50.
24. Draelos ZD. The effect of a daily facial cleanser for normal to oily skin on the skin barrier of subjects with acne. Cutis. 2006;78(1 Suppl):34-40.
25. Purnamawati S, Indrastuti N, Danarti R, Saefudin T. The role of moisturizers in addressing various kinds of dermatitis: a review. Clin Med Res. 2017;15(3-4):75-87.
26. Wohlrab J, Kreft D. Niacinamide – mechanisms of action and its topical use in dermatology. Skin Pharmacol Physiol. 2014;27(6):311-315.
27. Alexiades-Armenakas M. Laser-mediated photodynamic therapy. Clin Dermatol. 2006;24(1):16-25.
28. Hebert A, Thiboutot D, Stein Gold L, et al. Efficacy and safety of topical clascoterone cream, 1%, for treatment in patients with facial acne: two phase 3 randomized clinical trials. JAMA Dermatol. 2020;156(6):621-630.
29. Dréno B, Dagnelie MA, Khammari A, Corvec S. The skin microbiome: a new actor in inflammatory acne. Am J Clin Dermatol. 2020;21(Suppl 1):18-24.