Dok su respiratorne virusne infekcije češće u hladnijim razdobljima godine, ljeto je rezervirano za virusne i bakterijske uzročnike gastroenteritisa
Autorica članka: Ana Močić, mag.pharm., univ.spec. kliničke farmacije, inPharma 92
Proljev predstavlja nespecifičan simptom širokog spektra gastrointestinalnih poremećaja, a po definiciji nastaje kao posljedica smanjene apsorpcije vode iz crijeva u krvnu plazmu te povećanog ulaska tekućine u debelo crijevo. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji i UNICEF-u, proljev je jedna od najčešćih bolesti u svijetu. Incidencija u dječjoj dobi je velika, a smatra se da svako dijete mlađe od pet godina godišnje ima u prosjeku tri epizode akutnog proljeva. Ljeto kao godišnje doba predstavlja izazov u dinamici života i u susretu s brojnim ljetnim tegobama. Visoke temperature zasigurno ne idu u prilog sprječavanju širenja mikroorganizama često prisutnih u hrani koju konzumiramo.
Opći simptomi infekcije gastrointestinalnog sustava
Akutne crijevne infekcije praćene su brojnim općim simptomima izraženijim u početku bolesti. Smatra se da veći dio simptoma nastaje kao posljedica apsorbiranih toksina ili produkata nastalih upalom sluznice crijeva. Najčešći opći simptomi u akutnoj crijevnoj infekciji su adinamija, klonulost, glavobolja, somnolencija, bolovi u mišićima i zglobovima te febrilitet. Iako febrilitet dominira među općim simptomima, ne mora svaka akutna crijevna infekcija biti popraćena povišenom tjelesnom temperaturom. Bolesti uzrokovane invazivnim uzročnikom bit će popraćene visokim febrilitetom, međutim nije rijetko da su bolesnici subfebrilni, pa čak i afebrilni.
Specifični simptomi infekcije gastrointestinalnog sustava
Simptomi probavnog sustava koji pobuđuju sumnju na akutnu crijevnu infekciju su povraćanje, mučnina, bol i grčevi u trbuhu te proljev. Ako povraćanja nema ili je bolesnik povratio samo jednom u početku bolesti, to upućuje na enteritis ili enterokolitis. Međutim, ako je prisutno tri ili više epizoda povraćanja, svakako treba razmišljati o gastroenteritisu ili gastroenterokolitisu. Jako povraćanje u kombinaciji s proljevom može pridonijeti brzom razvoju dehidracije. Bol u trbuhu vrlo je čest simptom akutnih crijevnih infekcija, a može biti različitog intenziteta i lokalizacije. S obzirom na jačinu osjeta boli može se kretati od jake difuzne boli koju češće susrećemo kod akutnih crijevnih infekcija uzrokovanih bakterijom Salmonella spp. pa sve do boli popraćene jakim grčevima.
Na proljev kao najvažniji simptom treba obratiti posebnu pozornost. Važno je opisati broj stolica na dan, njihovu konzistenciju, moguće primjese i količinu pojedine stolice. Po svojoj konzistenciji stolica može biti kašasta ili vodenasta, a od primjesa u stolici najčešće se može zamijetiti sluz koja upućuje na enterotoksično djelovanje i edem sluznice, dok krv kao primjesa jasno upućuje na invazivnost patogena i na oštećenje sluznice crijeva. Za procjenu dehidracije osim broja stolica na dan važna je i procjena količine jedne stolice, jer proljevi ponekad mogu biti toliko obilni da se u roku 24 sata može razviti teška dehidracija.
Epidemiologija
Put prijenosa infekata koji uzrokuju akutni gastroenteritis je dominantno fekalno-oralni put, primarno konzumacijom kontaminirane hrane ili pića, ali moguć je i kontaktom (prljave ruke, druge površine) s čovjeka na čovjeka kada su u pitanju izrazito prenosivi enteropatogeni (Shigella, Salmonella, E.coli, Campylobacter jejuni, Giardia lamblia, norovirus, rotavirus).
Najčešći uzročnici proljeva danas su rotavirusi, a slijede adenovirusi, enterovirusi, norovirusi i niz drugih virusa te bakterije. Važno je istaknuti bakterijske infektivne proljeve, jer oni zahtijevaju nadzor liječnika i primjenu antibiotske terapije. Bakterije koje najčešće uzrokuju enteritise su Salmonella, Campylobacter, E. coli kao i njihovi toksini (npr. stafilokokni toksin).
Dehidracija kao najvažniji pokazatelj težine infekcije
Iako je dehidracija kod tih bolesnika potencijalno opasna, pravodobnim prepoznavanjem simptoma i liječenjem mogu se uspješno spriječiti daljnje komplikacije. Različiti simptomi upućuju na dehidraciju, a to su osjećaj slabosti, jaka žeđ, klonulost, suhoća sluznica, ubrzan rad srca, nesvjestica, hipotenzija… Dehidrirani bolesnici mogu imati promukao, pa čak i afoničan glas što je rezultat suhoće larinksa. Tipično imaju oslabljeni turgor kože, a izrazito dehidrirani bolesnici mogu imati i naboranu kožu prstiju ruku. Pri jačoj dehidraciji uslijed elektrolitnog disbalansa pojavljuju se i grčevi u mišićima. Posebno je opasna kod djece, jer brže dovodi do hipotenzije, teške slabosti, šoka, acidoze, poremećaja rada bubrega i na kraju kome.
Dehidracija kod djece nastupa brže, jer je volumen tekućine u dječjem organizmu značajno manji nego u odrasle osobe, pa će sam proljev prije dovesti do dehidracije najčešće kao posljedica virusnih i bakterijskih gastroenteritisa. Da bi potvrdili dehidraciju, koristimo se laboratorijskim nalazima u kojima se vide povišeni hematokrit, hipokalijemija, acidoza, te porast ureje i kreatinina.
Posebnosti virusnih uzročnika proljeva
Norovirus ima visok epidemijski potencijal, a zaraziti se možemo posredstvom zaražene osobe, kontaminirane hrane ili vode te dodirivanjem kontaminiranih površina. Virus uzrokuje gastritis, enteritis ili oboje (akutni gastroenteritis). Najčešći simptomi su bolovi u trbuhu, mučnina, proljev i povraćanje, a osoba se može zaraziti više puta u životu. Bolest može biti ozbiljna, posebno za djecu i starije osobe. Norovirus je najčešći uzročnik akutnog gastroenteritisa u Sjedinjenim Američkim Državama, gdje svake godine oboli oko 20 milijuna ljudi. Razlog je za oko 60.000 hospitalizacija i oko 650 smrtnih slučajeva.
Prenosi se direktno s osobe na osobu, no moguć je i indirektni prijenos (zrakom tijekom raspršivanja čestica povraćenog sadržaja ili unosom hrane i vode zagađene uzročnikom). Dokazano je da infekcija može uslijediti i nakon konzumacije hrane koja je stajala blizu mjesta na kojem je prethodno očišćen povraćeni sadržaj. U povoljnim uvjetima, na različitim površinama, norovirus može preživjeti do četiri tjedna. Najviši rizik od infekcije putem hrane nosi konzumacija sirovih ili nedovoljno termički obrađenih namirnica (školjki, sastojaka salata i sendviča). Zaštitna je termička obrada na temperaturi od 60 °C u trajanju od jedne minute.
Zaraziti se može i putem vode iz kontaminiranih izvora, kupanjem u vodi onečišćenoj fekalijama te konzumacijom sirovih namirnica “opranih” zagađenom vodom. Klinički simptomi bolesti pojavljuju se naglo ili postupno nakon 12-48, a maksimalno 72 sata (vrijeme inkubacije). Simptomatski prednjače mučnina, manjak apetita, povraćanje (češće kod djece), grčeviti bolovi u trbuhu, proljev (4-8 vodenastih stolica u 24 sata) a rjeđe se javljaju slabost, malaksalost, grčevi u mišićima, glavobolja te povišena temperatura. Simptomi traju 24-60 sati.
Adenovirusi – crijevni adenovirusi najčešće uzrokuju infekcije kod djece mlađe od 2 godine. Nakon 10. godine života većina osoba posjeduje serumska protutijela protiv multiplih serotipova adenovirusa. Oni su češće uzročnici proljeva u razvijenim nego u nerazvijenim zemljama. Infekcije adenovirusima javljaju se tijekom cijele godine, a zaraza se prenosi fekalno-oralnim putem. Oboljeli izlučuju velike količine virusa u stolici, a lučenje počinje dva dana prije pojave prvih simptoma i traje 10-14 dana. Inkubacija iznosi 3-10 dana, a proljev može trajati i do 14 dana. Klinička slika uzrokovana adenovirusima slična je onoj uzrokovanoj rotavirusima, ali je nešto blaža i traje dulje. Bolesnici mogu imati povišenu temperaturu i respiratorne simptome. Prema nekim istraživanjima, crijevni adenovirusi bi mogli imati određenu ulogu i u razvoju celijakije.
Rotavirusi pripadaju porodici Reoviridae i sastoje se od troslojne proteinske kapside koja zatvara dvolančanu RNK. Mogu se podijeliti u skupine A, B i C koje su antigeno potpuno različite. Rotavirus skupine A najčešći je uzročnik infekcija kod ljudi. Najčešće obolijevaju djeca u dobi od 6 mjeseci do 2 godine, a do 3. godine života 90% djece ima protutijela na rotavirus. Starija djeca i odrasli rijetko obolijevaju, obično u okviru obiteljskih epidemija. U sredinama s umjerenom klimom rotavirusne infekcije pokazuju tendenciju izbijanja tijekom zime, a u sredinama s tropskom klimom javljaju se tijekom cijele godine. Infekcije se prenose fekalno-oralnim putem. Izlučivanje virusa stolicom počinje odmah po pojavi prvih simptoma i traje 5-7 dana. U 1-2% slučajeva virusna ekskrecija stolicom traje i do 20 dana.
Rotavirusi su značajni uzročnici tzv. putničkih dijareja i nozokomijalnih infekcija. Bolest se manifestira povraćanjem, često kao prvim simptomom, uz vodenaste stolice i povišenu temperaturu. Kod oko trećine bolesnih osoba temperatura je viša od 39 °C. Vrućica i povraćanje najčešće traju 2-3 dana, a proljev s vodenim stolicama 5-8 dana. U laboratorijskim nalazima postoji blago do umjereno povećana urea uz umjerenu metaboličku acidozu. Tijekom rotavirusne infekcije zabilježena je i blaga jetrena lezija.
Astrovirusi su mali RNK virusi koji pripadaju porodici Astroviridae. Dobili su ime po karakterističnom izgledu na elektronskom mikroskopu – glatka zaobljena površina sa šestokrakom ili petokrakom zvjezdastom građom u sredini. Humani astrovirusi najčešće uzrokuju dijareju kod djece mlađe od 7 godina kao i kod starijih bolesnika. Većina infekcija uzrokovana je serotipom 1. Inkubacija iznosi 3-4 dana, a bolest se manifestira vodenastim stolicama u trajanju od 1-4 dana, bez povišene temperature. Dehidracija je blaga, pa je dovoljna samo peroralna rehidracija.
Što znači trovanje hranom?
Trovanje hranom je bolest koju često susrećemo ljeti, a može nastati kao posljedica konzumacije hrane zagađene bakterijama ili virusima koji se zatim umnožavaju u probavnom traktu i uzrokuju infekcije. Također, može nastati i kao posljedica konzumacije hrane zagađene toksinima koje proizvode bakterije. Osim virusnih uzročnika, trovanje hranom može nastati i kao posljedica bakterijskih uzročnika.
Najčešće je trovanje Salmonellom spp. koje vežemo uz konzumaciju piletine, jaja kao i svih izvedenica iz navedenih namirnica, a vrijeme inkubacije iznosi 1-2 dana. Nadalje, valja istaknuti i trovanje bakterijom Listeria monocytogenes koja najčešće zahvaća djecu, starije ljude i trudnice, a prenosi se nedovoljno termički obrađenom svinjetinom. Vrijeme inkubacije je 4-6 dana, a osim tipičnih simptoma bolesti može uzrokovati i simptome nalik upali slijepog crijeva. Ostale bakterije koje valja spomenuti su: Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, a izazivaju sve simptome gastroenterokolitisa.
Botulizam – najopasnije bakterijsko trovanje hranom
Svako ljeto čujemo za jedan težak ili smrtni slučaj nastao kao posljedica trovanja toksinom botulinum koji producira bakterija Clostridium botulinum. Obično se pojavljuje više slučajeva bolesti kod skupine ljudi koji su konzumirali istu hranu, a najčešće se radi o domaćoj konzerviranoj hrani. Bolest može započeti mučninom i povraćanjem, bolovima u trbuhu i proljevom, slično drugim oblicima trovanja hranom, a vrijeme inkubacije iznosi 12-36 sati. Bolest je opasna, jer se naknadno može razviti mišićna slabost koja može ugroziti život kada zahvati dišne mišiće. „Baloniranje’’ konzerve hrane, odnosno ispupčenje stijenki zbog nakupljanja plina, upućuje na mogućnost zagađenosti hrane botulinskim toksinom, te je važno ne konzumirati takvu hranu.
Ciljevi liječenja proljeva
Ljekarnik ima važnu ulogu u prepoznavanju i liječenju simptoma proljeva. Ciljevi terapije samoliječenja su educiranje pacijenata o važnosti sprječavanja dehidracije kao i načini kontroliranja postojećih simptoma. Liječenje infektivnog proljeva provodi se simptomatski, dakle bez obzira na uzročnika, nastoje se otkloniti simptomi da bi se kao krajnji cilj spriječila dehidracija. Uz rehidraciju, važno je provesti i druge farmakološke mjere kao što su uzimanje probiotika koji mogu skratiti trajanje i intenzitet proljeva. Također od velike pomoći mogu biti antidijaroici, oralni adsorbensi i suplementi. Većina lakših gastrointestinalnih infekcija uzrokovana je virusima, zbog čega se antimikrobna terapija primjenjuje samo u strogo indiciranim slučajevima prema procjeni liječnika, odnosno nakon uzimanja potpune anamneze i na temelju kliničke slike.
Kako dozirati oralnu rehidracijsku otopinu – ORS?
Najvažnija mjera jest spriječiti dehidraciju pojačanim unosom tekućine. Za rehidraciju su najbolje oralne rehidracijske otopine koje osim tekućine sadrže glukozu i elektrolite, pa se osim vode nadoknađuje i manjak elektrolita i šećera. Rehidracijske otopine danas imaju smanjenu osmolarnost, manju koncentraciju natrija i glukoze te su povezane s manje popratnih simptoma kao što je povraćanje te sa smanjenom mogućnosti hipernatrijemije. Također, danas se umjesto glukoze upotrebljava rižina sluz da bi se postigao učinkovitiji transport natrija i vode.
Ako je osoba blaže dehidrirana, tekućina se uvijek nastoji nadoknaditi na usta, uporno i ponavljano. Uz to treba nuditi i druge tekućine: vodu, čaj, juhu i slično, jer te tekućine isto hidriraju i okrepljuju organizam. Ako je osoba značajno dehidrirana ili povraća, tj. ne može se dobro nadoknaditi tekućina na usta, potrebno je provoditi parenteralnu rehidraciju:
- za djecu mlađu od 2 god.: 50-100 mL za svaku proljevastu stolicu (davati tekućinu malom žličicom svake dvije minute);
- za djecu od 2-10 god.: 100-200 mL za svaku proljevastu stolicu (piti tekućinu iz šalice malim gutljajima);
- za djecu stariju od 10 godina i odrasle: koliko žele.
ORS je potrebno davati i nakon prestanka dehidracije, sve do prestanka proljeva čime se ubrzava oporavak sluznice crijeva i skraćuje trajanje proljeva. Pri povraćanju treba prekinuti davanje tekućine na deset minuta, a zatim nastaviti, ali sporije.
Kada savjetovati antidijaroik?
Antidijaroik savjetujemo u samoliječenju ako pacijent nema proljev popraćen povišenom tjelesnom temperaturom i krvavim stolicama. Odgovor na pitanje o krvavim stolicama daje nam naznaku radi li se o bakterijskom invazivnom proljevu, kada nam terapijski cilj više nije zaustavljanje i usporavanje motiliteta crijeva. Također, važno je naglasiti da uporaba antidijaroika ne utječe na trajanje proljeva, već učinak ispoljava olakšavanjem samih simptoma. Danas u samoliječenju proljeva savjetujemo loperamid ili racekadotril, a u teškim slučajevima može se uključiti i kodein pod nadzorom liječnika.
Važnost primjene adsorbensa
Adsorbensi su skupina materijala koji uključuju aktivni ugljen, anorganske mineralne polimerne smole i smole koje sadrže silicij. Djelovanje ispoljavaju prolaskom kroz gastrointestinalni trakt tijekom kojeg mogu adsorbirati određene molekule bez vlastite apsorpcije iz crijeva u sistemsku cirkulaciju. Dakle, njihovo djelovanje je lokalno i mehaničko, bez ulaska u krvotok i metaboliziranja. Adsorbensi smanjuju terapijski učinak većine istodobno oralno primijenjenih lijekova. Zbog toga je, pri istodobnoj primjeni, potrebno paziti da razmak između njihova uzimanja bude najmanje dva sata. Ženama koje primjenjuju oralne kontraceptive preporučuje se primjena drugih oblika kontracepcije za vrijeme uzimanja aktivnog medicinskog ugljena.
Što jesti za vrijeme trajanja proljeva?
Dokazano je da nema potrebe ni za kakvim restrikcijskim dijetama, jer dodatno iscrpljuju organizam. S obzirom na to da je vrijeme infektivnog proljeva ujedno i vrijeme kada treba imunološki reagirati, važno je da pacijent jede energetski i imunološki hranjive tvari. Izbjegavati treba samo osmotski aktivne tvari poput slatkih napitaka, slatkiša i nekih vrsta voća. Također, dijareja može privremeno oštetiti crijevne enzime potrebne za probavu i apsorpciju laktoze, pa preuranjeno hranjenje mliječnim pripravkom koji sadrži laktozu ponekad može dovesti do loše apsorpcije laktoze i uzrokovati još jači proljev. Zato valja biti oprezan s mlijekom i uvoditi male mliječne obroke s određenim razmacima.
Pobliže o probioticima
Probiotici posjeduju preventivno i terapijsko djelovanje na nekoliko vrsta proljeva različitih etiologija. Ta povoljna djelovanja dokazana su za više vrsta probiotičkih sojeva, poglavito onih iz rodova Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii i Lactobacillus reuteri sojeva. U studijama je istraživana njihova medicinska upotreba, bilo kao jedan izolirani soj ili kao mješavina više sojeva. Probiotici su najučinkovitiji kada se primijene u početnoj fazi bolesti, posebice kod virusnih gastroenteritisa.
Kod pacijenta s akutnim infektivnim proljevom potrebno je kod prve pojave simptoma započeti s uzimanjem probiotika, a savjetuje se uzimati ih 7-14 dana nakon što nestanu simptomi. Koristan učinak rezultira skraćenjem trajanja proljeva za jedan dan, a prvenstveno je uočen kod infekcije rotavirusom. Učinak probiotika ne ovisi samo o soju koji se koristi nego je ovisan i o dozi; uočeno je da je za postizanje učinka potrebna doza od najmanje 5×109 CFU/dan.
Savjetujemo li cijepljenje kao prevenciju rotavirusne bolesti?
Monovalentno humano cjepivo Rotarix indicirano je za aktivnu imunizaciju dojenčadi u dobi od 6.-24. tjedna, za prevenciju gastroenteritisa izazvanog infekcijom rotavirusa. Rotarix dolazi u obliku prašaka i otapala za oralnu suspenziju, sadrži humani rotavirus soj RIX4414 (živi, atenuirani). Ciklus cijepljenja sastoji se od dvije doze. Prvu dozu moguće je primijeniti od navršenih 6 tjedana života. Razmak između doza mora biti najmanje 4 tjedna. Ciklus cijepljenja preporučuje se dovršiti prije navršenih 16 tjedana života, ali se mora dovršiti do dobi od 24 tjedna. Cjepiva pokazuju iznimnu učinkovitost u prevenciji teških simptomatskih oblika rotavirusne bolesti, osobito oblika koji zahtijevaju parenteralnu rehidraciju ili hospitalizaciju.
Dodatni savjeti
Važno je razlikovati proljev koji možemo samoliječiti od onog iza kojeg se krije teža klinička slika, pa je potrebno obratiti pažnju na opće stanje pacijenta, količinu proljeva unutar 24h, krv ili sluz u stolici, visoku temperaturu, abdominalnu bol, nenamjeran gubitak težine, promjene u mentalnom statusu te umjereno do teško povraćanje. Također, potrebno je s posebnom pažnjom samoliječiti djecu mlađu od godinu dana i pacijente starije životne dobi.
Zaključak
Gastroenteritisi zahtijevaju velik angažman pacijenta, roditelja i liječnika da bi se kroz takvu infekciju prošlo bez većih poteškoća. Zbog opasnosti od dehidracije i mogućih komplikacija, važno je u razgovoru s pacijentom utvrditi vrijeme početka proljeva, učestalost te volumen i sadržaj stolice.
Akutni infektivni proljev treba zbrinjavati na vrijeme simptomatskim mjerama dovoljnog unosa tekućine i elektrolita. Pacijente je potrebno educirati o mjerama prevencije kao što su higijena, korištenje zdravstveno ispravne vode te cijepljenje kao prevenciju težeg oblika rotavirusne infekcije.
Literatura:
Belić, J. (2019). Akutni poremećaji prehrane u djece (Završni rad). Koprivnica: Sveučilište Sjever. Preuzeto s https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:122:964381
Grgurić, J., Jurčić, Z., Peršić, M; Postupnik kod akutnih proljeva u djece. Preventivni, dijagnostički I terapijski postupci u pedijatriji. Zagreb, 2006. Str. 59-68.
Žaja, Orjena. Kronični dojenački proljev; Paediatria Croatica. Supplement, 58 (2014), Suppl1,192-200
Kovačević, V. (2014). Probiotici u prevenciji i liječenju akutnog proljeva u djece (Diplomski rad). Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet. Preuzeto s https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:105:348972
Abram, Maja Virusne infekcije probavnog sustava // Klinička mikrobiologija / Beader, Nataša ; Bedenić, Branka ; Budimir, Ana (ur.). Zagreb: Medicinska naklada, 2019. str. 88-97
Jovanović T. Akutne dijarejalne bolesti zadobivene tijekom bolničkog liječenja [Master’s thesis]. Zagreb: University of Zagreb, School of Medicine; 2014 [cited 2024 June 17] Available at: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:105:043931
Blaser MJ, Smith PD, Ravdin JI, Greenberg HB, Guerrant RL. Infections of the Gastrointestinal Tract. 2. izd. Lippincott Williams & Vilkins. Philadelphia, 2002.
Cannon JL, Lindesmith LC, Donaldson EF, Saxe L, Baric RS, Vinje J. Herd immunity to GII.4 noroviruses is supported by outbreak patient sera. J Virol 2009; 83: 5363–74.
Capizzi T, Makari-Judson G, Steingart R, Mertens WC. Chronic diarrhea associated with persistent norovirus excretion in patients with chronic lymphocytic leukemia: report of two cases. BMC Infect Dis 2011; 11: 131.
Centres for Disease Control and Prevention. Withdrawal of rotavirus vaccine reccomendation. JAMA 1999;282:2113–2114
Graham DY, Dufuor GR, Estes MK. Minimal infective dose of rotavirus. Arch Virol 1987;92:261–271.
Herrmann JE, Taylor DN, Echeverria P, et al. Astroviruses as a cause of gastroenteritis in children. N Engl J Med 1991;324:1757–1760.
Honma H, Ushijima H, Takagi M, et al. Evaluation od a new enzyme immunoassay (Testpack Rotavirus) for diagnosis of viral gastroenteritis. Kanesnshogaku Zasshi 1990;64:174–178.
Hung T, Chen GM, Wang CG, et al. Rotavirus-like agent in adult non-bacterial diarrhoea in China (Letter). Lancet 1983;2:1078–1079.
Ishmaru Y, Nakano H, Oseto M et al. Group C rotavirus infection and infiltration. Acta Paediatr Jpn (Overseas Edition)1990;32:523–529.