Kada se raspravlja o bolesti vena, najčešće se misli na vene donjih ekstremiteta i probleme vezane baš za to područje. Vene donjih ekstremiteta klasificiramo anatomski na tri vrste. Površinske vene nalazimo u supkutanom području, odmah ispod kože. One vode krv do komunikatnih vena, pa sve do dubokih vena donjih ekstremiteta. Površinske vene sadrže 10-15% krvi u nogama, dok duboke vene, koje se nalaze između mišića, prenose 80-90% krvi prema srcu.
Karakteristika svih vena je da imaju zalistke koji funkcioniraju kao ventili i sprječavaju retrogradni tok krvi. Zajedno s potkoljeničnim mišićima reguliraju venski krvotok u donjim udovima. Potkoljenična muskulatura tijekom hodanja svojim kontrakcijama uzrokuje pražnjenje dubokih vena s posljedičnim padom tlaka. Tijekom mirovanja venski zalisci se zatvaraju i sprječavaju refluks krvi. Pri tim procesima dolazi do razlike tlaka unutar površinskih i dubokih vena te se venski krvotok usmjerava iz područja višeg tlaka u područje nižeg tlaka, preciznije iz površinskog venskog sustava u sustav dubokih vena. Problem nastaje kada dolazi do disbalansa između ta dva sustava, pri čemu ne dolazi do pada tlaka u dubokom venskom sustavu, pa se onemogućuje usisavanje krvi iz površinskih u duboke vene.
Nepravilna funkcija venskog valvularnog sustava čini osnovu patofiziološkog mehanizma. Funkcionalno oštećeni zalisci u dubokim venama dopuštaju retrogradni tijek venske krvi, pri čemu dolazi do povećanja tlaka u periferiji venskog bazena. Povišeni hidrostatski tlak uzrok je transudacije i stvaranja oteklina, povećane permeabilnosti kapilara i izlaska krvnih stanice i krvne plazme u intersticijsko područje, a time i promjene boje i destrukcije tkiva u tom području.
Kronična venska bolest (KVB) vrlo je česta te se smatra da pogađa i više od 13% svjetske populacije. O njoj govorimo kada se pojave varikoziteti, edemi i kožne promjene. Navedeni simptomi i znakovi, posljedica su upalnih procesa, čiji je uzrok venska hipertenzija i s tim povezana opterećenja strukture i funkcije vena. Rani simptomi uključuju bolnost, grčeve, svrbež, težinu u nogama i otekline nogu. Teleangiektazije i retikularne vene prisutne su vrlo rano, a njihova je prevalencija i do 75% kod osoba s kroničnom venskom bolešću, dok varikozne vene ima između 25 i 50% odrasle populacije. KVB klasificiramo prema CEAP klasifikaciji (kliničko – etiološko – anatomska – patofiziološka klasifikacija).
- Klinička klasifikacija odnosi se na stupanj ozbiljnosti same bolesti, od potpuno zdravih nogu (0. stupanj) do aktivnih ulkusa (6. stupanj).
- Etiološka klasifikacija označava radi li se o urođenoj, primarnoj ili sekundarnoj venskoj bolesti.
- Anatomska klasifikacija odnosi se na smještaj vena – površinske, duboke ili perforantne.
- Patofiziološka klasifikacija određuje prisutnost refluksa u površinskim, komunikatnim ili dubokim venama.
Tablica 1: CEAP klinička klasifikacija
Stupanj 0 | nevidljivi ili palpabilni znakovi venske bolesti |
Stupanj 1 | teleangiektazije ili retikularne vene |
Stupanj 2 | varikozne vene |
Stupanj 3 | edem |
Stupanj 4 | kožne promjene: pigmentacija, lipodermatoskleroza, venski edem |
Stupanj 5 | kožne promjene kao u stupnju 4, ali s izliječenim ulkusom |
Stupanj 6 | kožne promjene kao u stupnju 4, ali s aktivnim ulkusom |
Teleangiektazije (paučinaste, metličaste vene) proširene su intradermalne vene, veličine manje od 1 mm.
Retikularne vene (plave, površinske vene) najčešće su vijugave potkožne vene plavkaste boje promjera od 1-3 mm.
Varikozne vene nalaze se u supkutanom području, proširene su i promjera većeg od 3 mm.
Tromboflebitis predstavlja akutnu trombozu dijela ili cijele vene površinskog sustava sa znakovima upale stijenke i okolnog tkiva. Najvažniji čimbenici rizika za tromboflebitis su prethodno preboljeni površinski flebitis, duboka venska tromboza i plućna embolija. Rizične skupine pacijenata za razvoj tromboflebitisa su trudnice i osobe koje uzimaju oralne kontraceptive s visokim sadržajem estrogena.
Duboka venska tromboza (Phlebothrombosis) stanje je koje označava stvaranje tromba u dubokim venama udova, s visokim rizikom od nastanka plućne embolije. Najčešće nastaje u stanjima kod kojih se pogoršava venska cirkulacija, kod oštećenja endotela ili u stanjima povećanog zgrušavanja krvi. Liječi se antikoagulansima.
Prevencija i nefarmakološke mjere
Prevencija bolesti najvažniji je, a ujedno i prvi korak u borbi protiv poremećaja venske cirkulacije. U prevenciji bolesti uvelike može pomoći izbjegavanje ili smanjenje različitih čimbenika koji negativno utječu na bolest kao što su: povećana tjelesna težina, povećani krvni tlak, prevelik unos soli, predugo izlaganje izvoru topline, bavljenje sportovima koji stvaraju prevelik pritisak na venski sustav (čučnjevi, tenis, dizanje utega, rolanje).
Poželjno je da se pacijentima naglasi koje sve metode i postupke mogu poduzeti kako bi si olakšali svakodnevni život i simptome bolesti. U početnim fazama bolesti vrlo je korisna metoda kojom se bolesnik smješta u ležeći položaj, uz podizanje nogu iznad razine srca, čime se primarno smanjuje edem. Prikladna je za sve pacijente, a poželjno je postupak ponoviti tri puta na dan po 30 minuta. Preporučuju se sportovi kao što su hodanje, plivanje ili vožnja biciklom. Također, važno je da se pacijente podsjeti i na kompresivnu terapiju (kompresivne čarape) kojom se izvodi vanjski pritisak na određeni dio tijela, s nakanom povećanja venskog ili limfnog protoka, smanjenja edema tkiva te povećanja djelovanja mišićne pumpe. Čarape se preporuča primjeniti nakon buđenja, prije bilo kakve fizičke aktivnosti, a pritisak mora biti najveći u području gležnja i proksimalno sve manji. Takvim djelovanjem potpomaže se cijeljenje ulkusa i rana, te sprječava nastanak novih. Osim kompresivnih čarapa, u početku se mogu koristiti i elastični zavoji sve dok se ne stabliziraju edemi i ulkusi, a nakon toga se preporučuje koristiti kompresivne čarape.
Liječenje i smanjenje simptoma
Heparin kao pripravak za lokalnu primjenu koristi se za lokalno liječenje površinskog tromboflebitisa (lokalizirana upala površinskih vena). Mehanizam djelovanja temelji se na aktivaciji antitrombina III koji dezaktivira trombin (faktor IIa) i faktor Xa. Tako heparin smanjuje stvaranje ugruška na mjestima gdje krv otežano cirkulira, a time smanjuje i rast već postojećih tromba. Pripravci su najčešće u obliku krema i gelova. Heparinske kreme preporučuju se pacijentima koji imaju suhu kožu na području primjene, dok gelovi ispoljavaju učinak hlađenja koji dodatno smanjuje osjećaj težine i umora u nogama. Preporučuje se primjena jednom do tri puta na dan tijekom dva tjedna, a u kroničnim slučajevima i nekoliko tjedana.
Lokalni pripravci s divljim kestenom, tj. ekstraktom sjemena divljeg kestena, dio su kliničke fitoterapije godinama, a službeno su i odobreni za liječenje kronične venske insuficijencije i tegoba proširenih vena. Escin, kao najvažniji sastojak, najviše je istraživan, a po sastavu je smjesa tripterpenskih saponinskih glikozida. Može se koristiti lokalno i peroralno. Suhi ekstrakti standardizirani su na 15-25% escina, a najčešće su u obliku tableta ili kapsula. Svakodnevno je potrebno uzimati količinu koja sadrži najmanje 60 mg escina, dok gelovi i masti moraju sadržavati barem 2% escina. Provedena istraživanja pokazuju smanjenje simptoma boli u nogama, edema i pruritusa, pa je vrlo dobar izbor kod kronične venske insuficijencije.
Sve više pažnje i sve veći broj istraživanja i kliničkih studija na području liječenja poremećaja venske cirkulacije privlače bioflavonoidi, a najviše rutin i hesperidin. Hesperidin se nalazi u usplođu citrusa, a iz njega se dobiva djelomice hidrogenirani sintetski derivat diosmin.
Diosmin koji se u lijekovima i ljekovitim pripravcima koristi u skupini vazoprotektora i ima znanstveno utemeljen mehanizam djelovanja, pokazao je mnoge pozitivne učinke na vensku cirkulaciju: antitrombotsko djelovanje, smanjenje venske distenzibilnosti, venskog zastoja i kapilarne propusnosti, te povećanje kapilarne otpornosti i njihovu zaštitu od oštećenja. Djeluje i protuupalno, jer utječe na sintezu prostaglandina, potiče limfnu aktivnost poboljšavajući drenažu intersticijskog prostora i povećava protok limfe. Pokazuje i antioksidativno djelovanje, što je iznimno važno na mjestima ishemije tkiva, gdje se pojačano stvaraju slobodni radikali. Klinička djelotvornost i sigurnost diosmina dokazana je mnogim studijama, te je i službeno indiciran za liječenje simptoma kronične venske bolesti kao što su bol, osjećaj težine, umor nogu, nemirne noge, noćni grčevi, edem nogu i trofičke promjene, a indiciran je i za liječenje simptoma povezanih s akutnom hemoroidalnom bolešću. Diosmin se na tržištu nalazi u obliku tableta, u dozi od 500 ili 1.000 mg. Kod KVB preporučuje se uzimati 1.000 mg tijekom nekoliko tjedana, dok je kod akutne hemoroidalne bolesti doza nešto veća. Danas je diosmin predmet mnogih istraživanja, a osim već navedenih učinaka i mehanizama djelovanja, otkrivaju se i mnogi drugi. Neki od novoistraženih učinaka su: antikancerogeni, antidijabetički, antibakterijski, hepatoprotektivni i neuroprotektivni. Hesperidin, a pogotovo njegov sintetski derivat diosmin, sve su češće prvi izbor pacijenata kod problema s venskom cirkulacijom, jer su prepoznati kao djelotvorni i sigurni.
Osim navedenih ljekovitih pripravaka, koriste se i mnogi drugi, ponajviše oni iznikli iz tradicionalne medicine. Jedan od takvih je i gotu kola (Centella asiatica, L.) često korištena u tradicionalnoj i suvremenoj medicini za liječenje venske insuficijencije i lošeg pamćenja. U terapijske svrhe koristi se ekstrakt standardiziran na 10% aziatikozida. Nije primjeren za trudnice, dojilje i osobe mlađe od 18 godina.
Ginko (Ginkgo biloba, L.) tj. ekstrakt listova ginka, smanjuje pucanje kapilarnih stijenki, povećava protok krvi kroz kapilare te poboljšava tonus krvnih žila.
Hamamelis (Hammamelis virginiana) ima protuupalno, analgetsko, adstringentno i flebotoničko djelovanje, pa je stoga pogodan za sve poremećaje venske cirkulacije.
Sve su to sastojci koji se nalaze u pripravcima koje ljekarnici preporučuju za liječenje i smanjenje simptoma poremećaja venske cirkulacije. No, ako su prisutni simptomi koji uključuju venske ulkuse, promjene na koži, pigmentacije, fibroze, otežano hodanje, oticanje jedne ili obje noge, kronične bolesti ili bezuspješna upotreba proizvoda koji jačaju stijenke vena, pacijenta bi trebalo uputiti liječniku.
Poremećaji venske cirkulacije zahvaćaju velik broj pacijenata i čest su problem zbog kojeg se pacijenti odluče obratiti ljekarnicima. Stoga se pacijentima treba posvetiti i educirati ih o važnosti prevencije i nefarmakoloških mjera, a tek naknadno uz razgovor izabrati pripravak koji će im najbolje odgovarati i najviše im pomoći u smanjenju tegoba. Zahvaljujući farmaceutskoj industrijii izbor pripravaka je raznovrstan, što omogućuje individualiziranu terapiju za svakog bolesnika, što je i krajnji cilj struke.
Literatura:
A.Basta-Juzbašić: Dermatovenerologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2014.
J.Lipozenčić: Dermatovenerologija, Medicinska naklada, Zagreb, 2004.
Priručnik za samoliječenje: Katarina Fehir Šola (ur.). Zagreb: Hrvatska udruga proizvođača bezreceptnih proizvoda, 2017
E.Huwait, M.Mobashir: Potential and Therapeutic Roles of Diosmin in Human Diseases, May 2022. (pristupljeno 01. ožujka 2023.)
http://www.cochrane.org/CD003230/PVD_horse-chestnut-seed-extract-for-long-term-or-chronic-venous-insufficiency (pristupljeno 01. ožujka 2023.)
http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/kardiologija/bolesti-perifernog-venskog-i-limfatickog-sustava/kronicna-venska-insuficijencija-i-postflebiticki-sindrom (pristupljeno 01.03.2023.)
R. Serra, N.Ielapi, A. Bitonti, S. Candido, S. Fregola, A. Gallo, A. Loria, L. Muraca, L. Raimondo, L. Velcean, S. Guadagna, and L. Gallelli: Efficacy of a Low-Dose Diosmin Therapy on Improving Symptoms and Quality of Life in Patients with Chronic Venous Disease: Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial, 2021.