Postoje brojne terapijske mogućnosti za liječenje atopijskog dermatitisa, koje ovise o nizu faktora. Prije svega, to su dob pacijenta, težina kliničke slike i lokalizacija kožnih lezija. Liječenje je ciljano, kompleksno i dugotrajno. Zahtijeva potporu liječnika, ljekarnika i obitelji, posebno kod pacijenata s težom kliničkom slikom.
Bez obzira što se bolest očituje samo kožnom manifestacijom, to ne umanjuje njenu težinu. Možemo reći da atopijski dermatitis uvelike narušava kvalitetu života oboljele osobe i njeno sudjelovanje u društvu. Stoga je psihološka potpora, uz farmakološke i nefarmakološke mjere, važan dio liječenja.
Zadnjih godina posebna pozornost posvećuje se individualizaciji terapije na svim razinama. U takvom sveobuhvatnom nadzoru važnu ulogu imaju i ljekarnik i nutricionist. Važno je nadzirati pacijentov životni stil, način održavanja higijene i prehrambene navike te uzimanje dodataka prehrani koji se savjetuju kao suportivna terapija osnovnim lokalnim pripravcima.
Pacijenti, u nedostatku znanja o toaleti i njezi kožnih lezija, često pogoršaju prvotnu kliničku sliku korištenjem previše, ili premalo preparata. S obzirom na kompleksnost kožnih lezija i njihovu lokalizaciju, važno je educirati pacijente u odabiru nefarmakoloških pripravaka koje odabiru za svakodnevnu uporabu.
Određivanje stupnja atopijskog dermatitisa
Klinički alat za procijenu težine bolesti atopijski dermatitis je tzv. SCORAD (engl. Severity Scoring Atopic Dermatitis) koji je razvila Europska radna skupina za atopijski dermatitis (Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis) . SCORAD indeks ocjenjuje objektivne simptome (proširenost i intenzitet eritema, edema/papula, krusta, ekskorijacija i lihenifikacije) i subjektivne simptome (svrbež, nesanica). Na osnovu dobivenog rezultata bolest svrstava u jednu od tri kategorije, tj. stpnja težine atopijskog dermatitisa:
- blagi AD < 25 bodova
- umjereni AD 25 – 50 bodova
- teški AD > 50 bodova.
Tablica 1 – Terapijske opcije za liječenje AD-a kod odraslih (modificirano prema Wollenberg A. et al. 2016.)
| TEŠKI AD: SCORAD >50 ili trajni ekcem | Hospitalizacija, sustavna imunosupresija: kratkotrajna terapija oralnim kortikosteroidima, ciklosporin A, metotreksat, azatioprin, mikofenolat mofetil, PUVA |
| SREDNJE TEŠKI AD: SCORAD 25-50 ili recidivirajući ekcem | Proaktivna terapija lokalnim takrolimusom ili lokalnim kortikosteroidima (klasa II ili III), WWT*, fototerapija (UVB 311 nm, srednja doza UVA1), psihosomatsko savjetovanje, klimatska terapija |
| BLAGI AD: SCORAD <25 ili prolazni ekcem | Reaktivna terapija lokalnim kortikosteroidima ili ovisno o lokalnim kofaktorima: lokalni inhibitori kalcineurina, antiseptici, srebrom impregnirano donje rublje |
| POČETNO STANJE: Osnovna terapija | Edukativni programi, sredstva za njegu kože, uljne kupke, izbjegavanje klinički relevantnih alergena (ukoliko je dijagnosticirano alergenskim testom) |
* WWT (engl. wet-wrap therapy)
Farmakološko liječenje atopijskog dermatitisa
1.Topikalni antiinflamatorni lijekovi
a) topikalni kortikosteroidi (TCS)
b) topikalni inhibitori kalcineurina (TCI)
c) topikalni selektivni inhibitori fosfodiesteraze 4
2. Sistemski antiinflamatorni lijekovi
3. Antimikrobni lijekovi
a) antibiotici
b) antivirotici
c) antimikotici.
Liječenje u suradnji s ljekarnikom
U opće mjere liječenja možemo ubrojiti edukaciju, higijenu i njegu kože bolesnika.
Edukacija pacijenta ili roditelja (ako je pacijent dijete) najvažniji je korak u usvajanju ispravnih navika kojima se, ako se usvoje, jamči bolji tijek bolesti i simptoma.
Važno je s nekoliko ključnih informacija objasniti da se radi o kroničnoj bolesti koja u osnovi znači poremećenu kožnu barijeru. Nakon toga se s pacijentom razgovara o terapijskom planu koji obuhvaća nefarmakološke mjere njege kože, uz dodatke prehrani. Također, važno je pacijenta upozoriti na određene iritanse i alergene koji mogu utjecati na pogoršanje kliničke slike (posebno ako je učinjen alergeni test koji je pokazao osjetljivost na specifične alergene).
U tom dijelu važno je naglasiti da se AD u fazama pogoršanja liječi terapijom kortikosteroida, koja je ciljana, učinkovita i sigurna za pacijenta ako se koristi ispravno. Naime, najčešće, zbog već poznate “kortikofobije”, pacijenti ulaze u egzacerbaciju bolesti, jer ne vjeruju liječniku ni ljekarniku u pogledu sigurnosti kortikosteroida. Važno je naglasiti protuupalni učinak kortikosteroida koji se ne može postići s nekim drugim preparatima, kao i lokalni, vanjski učinak koji je znatno sigurniji od oralne primjene lijekova istog ili sličnog sastava.
Također, pacijente je važno educirati i o povremenoj uporabi antihistaminika koji pomažu u rješavanju simptoma svrbeža, oteklina kože ili crvenila koji se mogu javiti ako je pacijent u kontaktu s alergenima koji provociraju pogoršanje atopijskog dermatitisa.
Taj prvi dio kontakta s pacijentom iznimno je važan, jer od njega sve polazi. Važno je da pacijent uz točne i jasne informacije zadobije povjerenje ljekarnika.
Higijena kože od izuzetne je važnosti u osnovnoj terapiji AD-a. Svakodnevno temeljito, ali nježno i pažljivo čišćenje kože neophodno je da bi se uklonile ljuske, kruste, iritansi, alergeni te bakterije koje kontaminiraju kožu. Pritom se preporuča korištenje sredstava koja ne sadrže sapune kao što su primjerice sintetski deterdženti (sindeti) koji su pH neutralni (pH od 4 do 6), hipoalergeni i bez mirisa, što ih čini tolerantnijima za kožu bolesnika s AD-om.
Ne postoje studije koje bi dale prednost kupanju, odnosno tuširanju kao načinu čišćenja kože. Također nisu točno definirani ni učestalost ni trajanje kupanja, odnosno tuširanja. Općenito je prihvaćeno mišljenje da je dovoljno pranje do jedanput na dan, kratko (5-10 minuta) u toploj vodi. Dojenčad ne bi trebalo kupati više od 3 puta tjedno, i to vrlo kratko (do 5 minuta) u vodi temperature 27-30°C, s korištenjem uljnih kupki (zadnje 2 minute kupanja) da bi se izbjegla dehidracija kože. Također, da bi se zadržala dobra hidracija kože nakon kupanja ili tuširanja, izuzetno je važno što prije, po mogućnosti dok je koža još vlažna, nanijeti sredstvo za njegu kože.
Njega kože – osnova terapije održavanja u liječenju AD-a je redovito korištenje sredstava za njegu kože da bi se savladali suhoća i pretjerani gubitak vode.
Sredstva za njegu kože sastoje se od omekšavajućih, okluzivnih i ovlažujućih sastojaka u kombinaciji s vodom, a mogu biti u obliku kreme, masti, ulja, gela ili losiona.
Masti imaju najveći postotak ulja i djeluju okluzivno. Zato se primjenjuju na izrazito suha, ali manja područja kože. Kreme se lakše razmazuju i pogodne su za veća područja kože, dok su losioni primjereniji za cijelo tijelo. Emolijensi se na kožu nanose u fazi remisije bolesti i u fazama pogoršanja. U fazi pogoršanja upotrebljavaju se uz ostalu terapiju koju će odrediti dermatolog, dok je u mirnoj fazi dovoljno nanošenje na kožu cijelog tijela jednom do dva puta na dan.
Djelatne komponente za njegu kože kod liječenja atopijskog dermatitisa
Pri odabiru kvalitetnog pripravka za njegu atopijske kože možemo se ravnati prema trenutnom stanju reaktivne kože i imati na umu glavne mehanizme djelovanja – emolijentni učinak, učinak omekšavanja kože, okluzivni učinak, učinak ovlaživanja i protuupalni učinak.
Važno je educirati pacijente o dozvoljenim supstancijama koje bi bile najbolji izbor. Tako je odabir sredstva za njegu ovisan o individualnom odabiru, a bitno je da bude siguran, djelotvoran, hipoalergen, odnosno bez aditiva, mirisa ili parfema, financijski prihvatljiv.
Bez obzira na odabrano sredstvo, njega kože može biti glavna terapijska metoda za blage oblike AD-a, dok je kod umjerenog i teškog AD-a jednako važna kao i primjena farmakoloških oblika liječenja.
Da bi se postigla i održala zadovoljavajuća hidracija kože, potrebno je nanositi sredstva za njegu barem dva puta na dan.
1.Omekšavajuća sredstva, kao što im naziv i govori, podmazuju i omekšavaju kožu, a najpoznatija su esteri glikol stearata i gliceril stearat.
Gliceril stearat jedan je od najstarijih emulgatora s izuzetno okluzivnom ulogom, te je kao takav važna komponenta u pripravi krema za liječenje atopijskog dermatitisa. Okluzija kože imperativ je kod kožnih lezija.
2.Okluzivna sredstva poput vazelina, lanolina, različitih voskova, mineralnih ulja i silikona, sprječavaju transepidermalni gubitak vode formiranjem fizičke barijere.
Lanolin je kompleksni emulgator dobiven iz ovčje vune. Farmakopejski naziv adeps lanae je pogrešan, jer lanolin nije mast (triglicerid). Ipak, iz povijesnih razloga naziv se održao i do danas. Lanolin se dobiva čišćenjem vune pomoću vruće vode, te dodatnim pročišćavanjima da bi se uklonile nečistoće. Iz vune jedne ovce dobiva se prosječno 200-300 mL lanolina. Naizgled jednostavna masna tvar sadrži izuzetno velik broj spojeva. U njemu dominiraju lanolinske kiseline (više od 200 različitih) te lanolinski alkoholi (više od 100 različitih) no od spojeva najviše je kolesterola i lanosterola. Alkoholi i kiseline grade estere u lanolinu te se smatra da ih ima u više od 10.000 različitih kombinacija.
3.Glicerol, mliječna kiselina i urea spadaju u ovlaživače kože koji privlače i zadržavaju vodu u epidermisu.
Glicerol je alkohol kao i etanol, ali ima drugačija svojstva. Viskozan je i gušći od njega, nije toliko iritativan za kožu i sluznicu, te je slatkog okusa. Za razliku od etanola koji se mora enzimski obraditi da ne bi bio škodljiv, glicerol je potpuno neškodljiva molekula.
Urea je humektans (tvar koja na sebe veže vodu) i ovlaživač (tvar koja kožu opskrbljuje vlagom). Sprječava isušivanje, omekšava kožu, održava poželjnu razinu vlage i poboljšava njenu elastičnost. Čest je sastojak krema za ovlaživanje kože, i to ne samo za kozmetičku primjenu nego i za liječenje dermatoza kod kojih se javlja izrazito suha, prhutava koža. Povoljno djeluje na cijeljenje rana i oštećenja kože. Otapa se u vodenoj fazi emulzije. Za pripravke za redovnu njegu i blagi keratolitički učinak koriste se koncentracije do 2-5%, a za intenzivniji keratolitički učinak 5-15%.
Mliječna kiselinaili 2-hidroksipropionska kiselina, sastavni je dio prirodnog zaštitnog sloja kože te tako regulira njenu fiziološku pH-vrijednost. Industrijski se dobiva iz laktobacila na bazi šećera ili sintetski. U kozmetičkim pripravcima regulira rožnatost i izaziva lagani piling. Rožnati sloj kože postaje tanji i fleksibilniji, što je posebno važno u njezi nečiste kože, tretiranju akni i psorijaze. Osim toga, mliječna kiselina hidratizira i regulira pH-vrijednost te tako sprječava razmnožavanje nepoželjnih mikroorganizama.
4.Djelatne tvari koje imaju okluzivni učinak, zadržavaju vodu, a mogu ostvariti i protuupalni učinak.
Ceramidi su lipidi (ulja) koji se prirodno nalaze u koži, te su od esencijalne važnosti kao podrška barijeri kože i u zadržavanju hidratacije. Kada su razine ceramida niske, barijera slabi te koža gubi vlagu. Bez ceramida koža može postati suha, pa tako može doći do svrbeža i iritacija. Primjena ceramida neposredno na kožu pomaže u obnavljanju njene barijere i u zadržavanju hidratacije.
Karite maslac dobiva se iz sjemenki afričkog stabla, a tradicionalno se koristio u prehrani i u njezi kože. Na sobnoj temperaturi je krut. Često se koristi u kozmetičkoj industriji, jer sadrži velike količine nezasićenih masnih kiselina – stearinsku, oleinsku i linolnu kiselinu, zatim lipide, vitamine A i E, te visok sadržaj proteina i minerala. Vraća vlažnost koži, ali djeluje i protuupalno.
Pripravci zobi – zob je dobro poznata žitarica koja se odavno koristi zbog svojih hranjivih sastojaka, ali i u kupkama i oblozima za smirivanje svrbeža, ublažavanje iritacija i suhoće kože. Rhealba zob je posebna vrsta bijele zobi, visoke koncentracije aktivnih sastojaka. Ima veliku iskoristivost zrna, a raste brzo (tri mjeseca) u suhom i toplom području te ima mali rizik za razvoj gljivične infekcije, pa u uzgoju nisu potrebni pesticidi niti herbicidi.
Dodatne metode liječenja
Zbog narušene kožne barijere i suhe kože, kao dodatna terapija konvencionalnoj terapiji ili kao terapija održavanja u remisiji, preporučuje se topikalna primjena ulja, s obzirom da dovode do poboljšanja barijerne funkcije kože te imaju određena protuupalna svojstva.
Ulje sjemenki suncokreta (Helianthus annus) sadrži velike količine linolenske kiseline koja zbog protuupalnih svojstava dovodi do smanjenja ozbiljnosti bolesti i poboljšanja kvalitete života.
Kokosovo ulje (Cocos nucifera) pokazalo se superiornim u odnosu na ulje sjemenki suncokreta ili maslinovo ulje, jer, osim što može sudjelovati u hidrataciji i obnovi epidermalne barijere, posjeduje i izrazita antibakterijska svojstva, što ima veliki značaj u reduciranju kolonizacije bakterijom S. aureus.
Ulja noćurka (Oenothera biennis) i ulje boražine (Borago officinalis) sadrže velike količine γ-linolenske kiseline (gamma-linolenic acid, GLA) koja dokazano nadomješta lipide epidermalnog sloja te sudjeluje u regulaciji upale, iako su klinička ispitivanja pokazala minimalan učinak. Što se tiče njihove oralne primjene, studije također nisu dale obećavajuće rezultate. Pokazalo se da primjena tih ulja utječe na simptome u vidu smanjenja suhoće kože, svrbeža i eritema, ali su učinci u usporedbi s kortikosteroidnom terapijom bili minimalni.
Primjena vitamina i minerala
U kontekstu atopijskog dermatitisa spominju se vitamin E, selen i cink. Kliničke studije na temu učinkovitosti tih vitamina i minerala nisu pokazale bitne promjene u redukciji simptoma u usporedbi s placebom, a u nekim slučajevima suplementacija cinkom dovela je do pogoršanja simptoma. Jedini vitamin za koji postoje pouzdani klinički dokazi o učinkovitosti je vitamin D (Vieira i sur., 2016.).
Vitamin D i atopijski dermatitis
Budući da se atopijski dermatitis često javlja u prvim mjesecima života, važni su uvjeti kojima je majka bila izložena za vrijeme trudnoće. Eksperimentalne studije pokazale su korelaciju između razina vitamina D kod trudnica i njihove djece, te se razmatrala mogućnost da je majčina deficijencija vitamina D odgovorna za razvoj astme i atopijskih bolesti novorođenčadi u prvim mjesecima života. Razina vitamina D u krvi posteljice tijekom trudnoće izravno je povezana sa stvaranjem citokina IL-10 koji ima antialergijska svojstva (Jones i sur., 2013.).
Zbog pouzdanih dokaza o učinku vitamina D na normalan razvoj kože i imunosnog sustava, razmatra se uloga suplementacije vitaminom D za dodatno liječenje i prevenciju atopijskog dermatitisa, ali su potrebna daljnja klinička ispitivanja da bi se odredile prikladne doze za trudnice i djecu. Preporučene dnevne doze vitamina D zasad iznose 400 IJ za djecu do 1. godine života, te 600 IJ za djecu od 1. do 18. godine života (Wagner i sur., 2008.).
Mjere prevencije
Zapadnjački stil života doveo je do toga da se djeca i odrasle osobe ne izlažu potencijalnim alergenima kao što su kućna prašina, dlake životinja, prehrana s glutenom, itd. Smatra se da izlaganje alergenima, posebno tijekom dječje dobi, ima protektivni učinak u smislu poticanja aktivnosti imunološkog sustava. Naravno, izlaganje ne dolazi u obzir ako je potvrđena hipersenzitivnost na navedene alergene.
Osobama s atopijskim dermatitisom preporučuje se korištenje odjeće i posteljine od prirodnih pamučnih vlakana, te izbjegavanje vune i sintetičkih materijala. Kod pranja odjeće trebalo bi koristiti tekući deterdžent bez omekšivača, te izbjegavati sušenje na otvorenom u vrijeme cvatnje (zbog aeroalergena). U prostorijama u kojima boravi oboljeli treba održavati nižu temperaturu i vlažnost zraka, a pušenje je strogo zabranjeno.
Literatura
Lipozenčić J, Murat-Sušid S, Šitum M, Skerlev M, Filipovid V, Labar, etal. Dermatovenerologija.Zagreb: Medicinska naklada; 2004. p.163-71.
Heike Käser 2010 “Prirodne kozmetičke sirovine”, Linz, izdavač Freya, 3. izdanje 2012.
https://www.plantagea.hr/prirodna-kozmetika/lanolin/
http://www.inpharma.hr/index.php/news/2675/18/Atopijski-dermatitis
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-atopic-dermatitis-eczema
https://repozitorij.pharma.unizg.hr/islandora/object/pharma%3A711/datastream/PDF/view
https://repozitorij.mef.unizg.hr/islandora/object/mef%3A1488/datastream/PDF/view