Novi pristupi u liječenju ARI naglašavaju važnost prihvaćanja činjenice da je prirodni tijek bolesti u većini slučajeva samoograničavajući, s poboljšanjem simptoma unutar 7-10 dana. U tom kontekstu farmaceut ima ključnu ulogu u oblikovanju realnih očekivanja pacijenata; Ana Močić, mag.pharm., univ.spec. kliničke farmacije; inPharma 101, siječanj/veljača 2026.
Od stotina tisuća virusa koji postoje, danas je poznato da samo njih 263 može izazvati upalnu reakciju i posljedično neku akutnu bolest kod ljudi. Najredovitiji od svih nepoželjnih susreta s virusima je prehlada. Činjenica je da prosječna odrasla osoba lice dodiruje šesnaest puta u sat vremena, pa možemo samo zamisliti koliku količinu patogena na taj način prinosimo ustima, nosu i sluznici oka.
Do vremena kad stupe u zrelu dob većina stanovnika Zapadnog svijeta primi između pet i dvadeset kura antibiotika. Danas znamo da što više mikrobe izlažemo antibioticima, oni imaju veću šansu za razvoj otpornosti čitavim nizom obrambenih reakcija. Također, antibiotici uništavaju loše mikrobe jednako kao i dobre, a sve je više dokaza da se neki od dobrih mikroorganizama nikada ne oporave.
Akutne respiratorne infekcije (ARI) jedan su od najčešćih razloga traženja zdravstvene skrbi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, ali i jedan od najčešćih povoda za dolazak pacijenata u ljekarnu. Unatoč njihovoj visokoj učestalosti i uglavnom benignom tijeku, povezane su s velikim brojem nepotrebno propisanih i korištenih antibiotika, što značajno pridonosi razvoju antimikrobne rezistencije. Novija znanstvena saznanja i kliničke smjernice sve više naglašavaju racionalan, individualiziran i edukativan pristup liječenju, pri čemu farmaceut u ljekarni ima sve važniju i prepoznatljiviju ulogu.
Što je uzrok visoke učestalosti ARI?
Prvi uzrok visoke učestalosti ARI je građa čovjekovog dišnog sustava – jedan je od najotvorenijih organskih sustava uopće, koji je u neprekidnoj komunikaciji s vanjskom sredinom. Ostali razlozi nalaze se u brojnosti i prirodi uzročnika infekcija. Za akutne respiratorne infekcije odgovorno je više od 200 antigenski različitih tipova i podtipova virusa, a uzrokuju ih i drugi mikroorganizmi. Također, put prijenosa je vrlo lak (dodir, kapljični put, aerosol) a mogućnosti sprječavanja u općoj populaciji su usmjerene na opće mjere i cijepljenje (samo za mali broj uzročnika). Zbog toga su mogućnosti sprječavanja i liječenja tih infekcija vrlo skromne, odnosno ne postoje učinkoviti i sigurni specifični protuvirusni lijekovi za njihovo liječenje, dok antibiotici djeluju samo na bakterije.
Virusna etiologija – dominantna karakteristika ARI
Prema suvremenim epidemiološkim podacima, velika većina akutnih respiratornih infekcija uzrokovana je virusima, uključujući rinoviruse, koronaviruse, adenoviruse, virus influence i parainfluence. Unatoč tome, percepcija pacijenata često je suprotna – mnogi ARI i dalje doživljavaju kao stanja koja zahtijevaju antibiotsku terapiju. Novi pristupi u liječenju ARI stoga naglašavaju važnost prihvaćanja činjenice da je prirodni tijek bolesti u većini slučajeva samoograničavajući, s poboljšanjem simptoma unutar 7-10 dana. U tom kontekstu farmaceut ima ključnu ulogu u oblikovanju realnih očekivanja pacijenata. Savjetovanjem je potrebno objasniti razliku između virusnih i bakterijskih infekcija, naglasiti da izostanak antibiotika ne znači „nedostatak terapije“ već primjenu najprimjerenijeg načina liječenja, čime izravno pridonosimo racionalnoj upotrebi lijekova i jačanju povjerenja pacijenata u zdravstveni sustav.
Uloga CRP-a i brzih dijagnostičkih testova u kliničkom odlučivanju
U posljednjih nekoliko godina C-reaktivni protein (CRP) i brzi dijagnostički testovi sve se češće koriste kao pomoć u procjeni etiologije ARI. Iako povišene vrijednosti mogu upućivati na bakterijsku infekciju, nova saznanja naglašavaju da CRP ne smije biti jedini kriterij za odluku o primjeni antibiotika. Niske vrijednosti snažno podupiru virusnu etiologiju, dok umjereno povišene vrijednosti zahtijevaju interpretaciju u širem kliničkom kontekstu. S obzirom da su danas CRP testovi široko dostupni, pacijent često na temelju kategorije rezultata koja se njima prikaže smatra da mu treba antibiotik, pa vrši pritisak na cijeli sustav primarne zdravstvene zaštite, često ga uzimajući na svoju ruku (najčešće preostao od neke druge akutne infekcije koju je imao). Time se povećava rizik od samoinicijativnog uzimanja antibiotika i nepotrebnog opterećenja zdravstvenog sustava.
Akutni bronhitis – bolest kojoj antibiotici ne pomažu
Akutni bronhitis je jedno od najčešćih stanja kod kojeg se neopravdano primjenjuju antibiotici. Iako ga karakterizira izražen kašalj, ponekad i produktivan, suvremene smjernice jasno navode da je u najvećem broju slučajeva riječ o virusnoj infekciji. Posebno se ističe da boja iskašljaja ne predstavlja pouzdan pokazatelj bakterijske etiologije, što je česta zabluda među pacijentima. Akutni bronhitis zahtijeva simptomatsku terapiju poput antitusika, mukolitika ili inhalacijske terapije. To smanjuje pritisak na liječnike da propisuju antibiotike i pridonosi racionalnijem liječenju.
Faringitis – potreba za ciljanom, a ne rutinskom terapijom
Akutni faringitis još je jedan čest razlog dolaska pacijenata u ljekarnu. Većina slučajeva uzrokovana je virusima, dok je bakterijski faringitis, osobito uzrokovan beta-hemolitičkim streptokokom skupine A, relativno rijedak u odrasloj populaciji. Novije smjernice naglašavaju važnost korištenja kliničkih kriterija i brzih streptokoknih testova prije donošenja odluke o antibiotskoj terapiji. Savjetovanjem se može osigurati pravovremeno upućivanje liječniku, ali i adekvatna simptomatska terapija kod blažih oblika bolesti.
Akutni rinosinusitis i watchful waiting koncept
Jedno od najznačajnijih novijih saznanja je promjena paradigme u liječenju akutnog rinosinusitisa – dok se ranije antibiotik često propisivao već nakon nekoliko dana simptoma, danas se naglašava da je većina akutnih rinosinusitisa virusne etiologije. Antibiotska terapija indicirana je samo u jasno definiranim situacijama, poput dugotrajnog tijeka bolesti bez poboljšanja ili naglog pogoršanja simptoma. Prilikom akutnog rinosinusitisa primjenjuje se watchful waiting koncept unutar kojeg se promatraju i bilježe simptomi ili pogoršanja simptoma, te se pacijente savjetuje o pravilnoj upotrebi dekongestiva, analgetika i fizioloških otopina. Tako se smanjuje nepotrebna upotreba antibiotika i potiče odgovorno ponašanje pacijenata.
Edukacija pacijenata kao terapijski alat
ARI su prepoznate kao jedno od glavnih područja u kojima se može značajno utjecati na smanjenje antimikrobne rezistencije. Svaka nepotrebna primjena antibiotika pridonosi selekciji rezistentnih sojeva, što ima dugoročne posljedice za javno zdravlje, a edukacija pacijenata pokazala se kao jedan od najučinkovitijih načina smanjenja njihove nepotrebne upotrebe. Kad pacijenti razumiju prirodni tijek bolesti, razloge za izostanak antibiotika i znakove koji zahtijevaju ponovni pregled, njihovo zadovoljstvo liječenjem ne opada nego se često povećava. Kvalitetno savjetovanje ima mjerljiv terapijski učinak i pridonosi racionalnijem korištenju zdravstvenih resursa.
Farmakoterapija akutnih infekcija gornjih dišnih putova
Farmakoterapijski pristup ARI kod djece i odraslih temelji se na etiologiji bolesti, kliničkoj slici i procjeni rizika za komplikacije. Većina ARI uzrokovana je virusima te zahtijeva simptomatsko liječenje, dok su antivirusni i antibakterijski lijekovi indicirani samo u jasno definiranim situacijama. Racionalan odabir terapije ključan je za sigurnost bolesnika i sprječavanje nepotrebne primjene antibiotika.
Virusne akutne respiratorne infekcije
Kod virusnih ARI poput prehlade, virusnog faringitisa i nekompliciranog akutnog bronhitisa, antibiotska terapija nije indicirana. Smjernice Američkog liječničkog kolegija (ACP) i Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) preporučuju isključivo potpornu (simptomatsku) terapiju, budući da antibiotici ne skraćuju trajanje bolesti, a mogu uzrokovati nuspojave i pridonijeti razvoju antimikrobne rezistencije. Potporna terapija uključuje analgetike i antipiretike (paracetamol, ibuprofen); odgovarajuću hidraciju; prema potrebi simptomatske lijekove poput dekongestiva, antihistaminika i antitusika, uz individualnu procjenu dobi, komorbiditeta i mogućih nuspojava.
Antibiotska terapija kod ARI indicirana je isključivo kod potvrđene ili visoko suspektne bakterijske etiologije, primjerice kod akutnog bakterijskog rinosinusitisa, akutne upale srednjeg uha i streptokoknog faringitisa. Smjernice Američke akademije obiteljskih liječnika (AAFP) preporučuju amoksicilin ili amoksicilin/klavulansku kiselinu kao terapiju prvog izbora za većinu djece i odraslih, uz prilagodbu doze i trajanja terapije dobi i težini kliničke slike. Kod bolesnika s alergijom na penicilin, preporučuju se određeni cefalosporini (npr. cefpodoksim) ili doksiciklin za odrasle bolesnike.
Empirijska primjena antibiotika bez jasnih kliničkih i dijagnostičkih kriterija ne preporučuje se, jer ne poboljšava ishod, a povećava rizik nuspojava i razvoja rezistencije.
Obična prehlada – Kod obične prehlade farmakoterapija je isključivo simptomatska. Za snižavanje povišene tjelesne temperature i ublažavanje boli preporučuje se paracetamol u dozi od 500-1.000 mg svakih 4-6 sati, uz maksimalnu dnevnu dozu od 3-4 g, ovisno o procjeni rizika za hepatotoksičnost. Nesteroidni protuupalni lijekovi poput ibuprofena, mogu se primjenjivati u dozi od 200-400 mg svakih 6-8 sati, uz maksimalnu dnevnu dozu od 1.200 mg u samoliječenju ili do 2.400 mg uz liječnički nadzor. Ti lijekovi učinkovito ublažavaju opće simptome prehlade, ali ne utječu na nazalnu sekreciju ni kašalj.
Nazalna kongestija može se kratkotrajno ublažiti primjenom topikalnih dekongestiva, poput oksimetazolina ili ksilometazolina, i to 1-2 aplikacije u svaku nosnicu 1-2 puta na dan, s maksimalnim trajanjem primjene od 2-3 dana. Oralni dekongestivi poput pseudoefedrina, mogu se koristiti u dozi od 60 mg svakih 4-6 sati, uz maksimalnu dnevnu dozu od 240 mg, ali uz povećan oprez zbog kardiovaskularnih i središnjih nuspojava. Fenilefrin, iako često prisutan u kombiniranim pripravcima u dozi od 10 mg svaka 4 sata, prema studijama nema klinički značajnu učinkovitost i ne preporučuje se kao pouzdana terapijska opcija.
Kod izražene rinoreje može se primjenjivati intranazalni ipratropij bromid u obliku 0,03% spreja, najčešće po 2 aplikacije u svaku nosnicu 2-3 puta na dan, čime se smanjuje sekrecija, ali bez učinka na kongestiju. Antitusici poput dekstrometorfana u dozi od 10-20 mg svaka 4 sata ili 30 mg svakih 6-8 sati, imaju ograničenu učinkovitost i ne preporučuju se rutinski. Antibiotici u liječenju obične prehlade nemaju nikakvu ulogu i njihova primjena nije indicirana ni u jednom kliničkom scenariju.
Akutni rinosinusitis kod odraslih u najvećem broju slučajeva zahtijeva simptomatsku terapiju. Analgetici i antipiretici primjenjuju se u istim dozama kao i kod obične prehlade. Ispiranje nosa izotoničnom ili hipertoničnom fiziološkom otopinom preporučuje se 1-2 puta na dan, uz naglasak na korištenje sterilne ili prethodno prokuhane vode.
Intranazalni kortikosteroidi imaju važno mjesto u terapiji rinosinusitisa. Mometazon furoat može se primjenjivati u dozi od 200 mcg 1 puta na dan ili 100 mcg 2 puta na dan, dok se flutikazon propionat primjenjuje u dozi od 100 mcg u svaku nosnicu jednom na dan. Oni smanjuju edem sluznice i olakšavaju drenažu sinusa. Terapijski učinak je umjeren, ali klinički relevantan.
Topikalni dekongestivi ne preporučuju se rutinski kod rinosinusitisa, a ako se koriste, njihova primjena mora biti strogo vremenski ograničena. Sistemski kortikosteroidi ne preporučuju se zbog nepovoljnog omjera koristi i rizika.
Antihistaminici mogu imati mjesto u liječenju isključivo ako je rinosinusitis udružen s alergijskim rinitisom. U tom slučaju, antihistaminici druge generacije (loratadin, cetirizin, desloratadin, feksofenadin) mogu se koristiti za kontrolu alergijskih simptoma, ali ne liječe rinosinusitis. Antihisatminici 1. generacije (difenhidramin, klorfeniramin, dimenhidrinat) mogu privremeno smanjiti rinoreju zbog izraženog antikolinergijskog učinka, ali istodobno isušuju sluznicu nosa i sinusa, pogoršavaju mukocilijarni klirens i drenažu sinusa, pa mogu pogoršati nazalnu opstrukciju u kasnijoj fazi. Možemo zaključiti da ako nema reakcije posredovane histaminom, nema ni mjesta za upotrebu antihistaminika.
Antibiotska terapija indicirana je tek kod klinički vjerojatnog akutnog bakterijskog rinosinusitisa koji se definira perzistencijom simptoma duljom od deset dana bez poboljšanja ili teškom kliničkom slikom. U tim slučajevima standardna terapija uključuje amoksicilin s klavulanskom kiselinom u dozi od 875/125 mg 2 puta na dan tijekom 5-7 dana. Kod bolesnika s alergijom na beta-laktamske antibiotike može se koristiti doksiciklin u dozi od 100 mg 2 puta na dan, ili 100 mg 1 putna dan nakon početne doze, u trajanju od 5-7 dana. Fluorokinoloni se ne preporučuju rutinski zbog sigurnosnih razloga i rizika rezistencije.
Akutni faringitis kod odraslih najčešće zahtijeva samo analgetsku terapiju. Ibuprofen u dozi od 200-400 mg svakih 6-8 sati ili paracetamol u standardnim dozama učinkovito smanjuju jačinu grlobolje. Lokalni pripravci u obliku pastila ili sprejeva mogu se koristiti više puta na dan prema uputi proizvođača, ali njihov učinak je kratkotrajan. Sistemski kortikosteroidi ne preporučuju se rutinski, a njihova eventualna primjena rezervirana je za iznimno teške slučajeve s izrazitom boli i otežanim gutanjem. Antibiotici kod akutnog faringitisa indicirani su isključivo kod dokazane streptokokne infekcije, pri čemu je standardna terapija fenoksimetilpenicilin u dozi od 500 mg 2-3 puta na dan tijekom 10 dana, ili amoksicilin 500 mg 2 puta na dan tijekom 10 dana. Kod alergije na peniciline mogu se koristiti makrolidi, uzimajući u obzir lokalne obrasce rezistencije.
Akutni otitis media kod odraslih zahtijeva agresivniju farmakoterapiju zbog veće vjerojatnosti bakterijske etiologije i težeg kliničkog tijeka. Analgetici su temelj terapije, često u punim terapijskim dozama, primjerice ibuprofen 400-600 mg svakih 8 sati ili paracetamol do maksimalnih dnevnih doza. Antibiotska terapija najčešće uključuje amoksicilin u dozi od 750-1.000 mg 2-3 puta na dan ili amoksicilin s klavulanskom kiselinom u standardnim dozama, u trajanju od 5-7 dana, a za bolesnike s alergijom na beta-laktame terapijske opcija su makrolidi ili doksiciklin, uz obveznu liječničku procjenu.
Liječenje akutnih respiratornih infekcija
S obzirom da su uzročnici ARI uglavnom virusi, liječenje je usmjereno na ublažavanje simptoma i ne zahtijeva poseban medicinski tretman. To uključuje postupke usmjerene na snižavanje povišene tjelesne temperature i uklanjanje drugih simptoma – grlobolje, glavobolje, bolova u mišićima i zglobovima, otežano disanje na nos i kašalj.
Pitanja koja moramo postaviti prilikom odabira simptomatske terapije ARI:
- U kojoj je dobi pacijent?
- Kakva je vrsta kašlja?
- Da li je pacijent pušač?
- Da li je prilikom kašlja prisutna bol?
- Ima li povišenu tjelesnu temperaturu?
- Da li mu curi nos?
- Koliko dugo traju simptomi?
- Ima li pridružene kronične bolesti?
Simptomatska terapija – individualizirani pristup
Noviji trendovi u liječenju ARI naglašavaju potrebu za individualiziranim pristupom simptomatskoj terapiji. Umjesto rutinske primjene kombiniranih pripravaka, sve se više cijeni ciljano liječenje pojedinih simptoma. Individualna procjena i pravodobno upućivanje liječniku ključni su elementi sigurnog liječenja.
Poseban oprez potreban je kod djece, trudnica, starijih osoba i kroničnih bolesnika. Liječenje ARI u posebnim populacijama zahtijeva individualizirani pristup zbog povećanog rizika od komplikacija same bolesti, ali i zbog potencijalnih nuspojava simptomatske terapije. Kod pacijenata iz tih skupina potrebno je procijeniti sigurnost i prikladnost svake pojedine terapije, uzevši u obzir kriterije koje nosi životna dob, procjena bubrežene i jetrene funkcije, komorbiditeti te minimalan rizik od nuspojava. Djeca, starije osobe, trudnice te bolesnici s kroničnim bolestima predstavljaju skupine kod kojih „standardni“ pristup liječenju često nije primjeren.
Djeca – ARI su najčešći razlog dolaska djece u zdravstveni sustav. Iako su većinom virusnog podrijetla i benignog tijeka, farmakoterapija nosi specifične rizike. Posebno je važno naglasiti da mnogi lijekovi koji se rutinski koriste kod odraslih nisu sigurni ili nisu indicirani u pedijatrijskoj populaciji. Primjena antipiretika i analgetika (paracetamol i ibuprofen) smatra se sigurnom kada se koristi u odgovarajućim dozama prilagođenim tjelesnoj težini. Međutim, kombiniranje više pripravaka s istom djelatnom tvari čest je uzrok nenamjernog predoziranja, što farmaceut mora aktivno sprječavati. Acetilsalicilna kiselina kod djece je strogo kontraindicirana zbog rizika od Reyeva sindroma. Kod kašlja i hunjavice uporaba antitusika i dekongestiva se ne preporučuje, osobito kod djece mlađe od 6 g. zbog nedostatka dokazane učinkovitosti i mogućih nuspojava poput sedacije, tahikardije i respiratorne depresije. U takvim slučajevima roditelje je potrebno educirati, naglašavajući važnost nefarmakoloških mjera poput hidracije, ovlaživanja zraka i ispiranja nosa fiziološkom otopinom.
Starije osobe – su posebno osjetljiva populacija zbog čestih komorbiditeta, polifarmacije i promijenjene farmakokinetike lijekova. Iako simptomi ARI mogu biti blaži ili atipični, rizik od komplikacija, uključujući pneumoniju i dekompenzaciju kroničnih bolesti, značajno je veći. Simptomatski lijekovi koji sadrže dekongestive (npr. pseudoefedrin, fenilefrin) mogu uzrokovati porast krvnog tlaka, tahikardiju i pogoršanje koronarne bolesti, pa se starijim osobama često ne preporučuju. Antihistaminici prve generacije dodatno nose rizik od sedacije, konfuzije, suhoće sluznica i zadržavanja mokraće. Savjetovanje starijih pacijenata često uključuje preporuku jednostavne, ciljane terapije uz naglasak na praćenje simptoma i ranu identifikaciju znakova pogoršanja.
Trudnice – Liječenje ARI u trudnoći zahtijeva poseban oprez zbog mogućeg utjecaja lijekova na fetus. Važno je izbjeći nepotrebnu farmakoterapiju, osobito u prvom tromjesečju. Paracetamol se smatra analgetikom i antipiretikom izbora u trudnoći, dok se primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova (poput ibuprofena) ne preporučuje, osobito u trećem tromjesečju. Dekongestivi i kombinirani pripravci često nisu preporučljivi zbog mogućih sistemskih učinaka. Osim toga, moramo biti posebno oprezni u procjeni potrebe za upućivanjem trudnice liječniku, osobito u slučaju visoke temperature ili izraženih sistemskih simptoma.
Kronični bolesnici (astma, KOPB, kardiovaskularne bolesti, dijabetes) – bolesnici s kroničnim bolestima su populacija kod koje ARI mogu imati ozbiljnije posljedice. Kod osoba s astmom ili KOPB-om respiratorna infekcija često dovodi do pogoršanja osnovne bolesti. Istodobno, neki simptomatski lijekovi mogu dodatno pogoršati stanje, primjerice dekongestivi koji mogu izazvati bronhospazam ili kardiovaskularne nuspojave. Kod bolesnika s dijabetesom akutne infekcije mogu dovesti do poremećaja glikemijskog statusa, a kombinirani pripravci sadrže šećere ili djelatne tvari koje mogu utjecati na metabolizam glukoze. Kod kardiovaskularnih bolesnika posebno je važno izbjegavati lijekove s izraženim simpatomimetskim djelovanjem. Pravodobno prepoznavanje pogoršanja simptoma i upućivanje liječniku ključni su za sprječavanje komplikacija.
Cijepljenje – ključna mjera prevencije ARI – koristi, sigurnost i uloga farmaceuta
Iako je većina ARI virusne etiologije i samoograničavajućeg tijeka, dio bolesnika – osobito starije osobe, kronični bolesnici i imunokompromitirani – izložen je povećanom riziku od teških oblika bolesti, hospitalizacije i smrtnog ishoda. Cijepljenje protiv ključnih respiratornih patogena stoga je jedna od najučinkovitijih javnozdravstvenih mjera u prevenciji teških ishoda ARI. U Hrvatskoj su dostupna cjepiva protiv influence, SARS-CoV-2 te pneumokoknih bolesti, dok su cjepiva protiv respiratornog sincicijskog virusa (RSV) odobrena na razini EU i postupno ulaze u kliničku praksu, iako još nisu dio rutinskog nacionalnog programa. U tom kontekstu potrebno je educirati pacijenta, objašnjavanjem koristi cijepljenja, ali i otvoreno razgovarati o mogućim nuspojavama koje su čest razlog oklijevanja pacijenata.
Najvažnija korist cijepljenja protiv respiratornih patogena je smanjenje rizika od teškog oblika bolesti, komplikacija i smrtnog ishoda. Brojne studije pokazuju da cijepljenje protiv gripe značajno smanjuje hospitalizacije i smrtnost starijih osoba te bolesnika s kroničnim bolestima. Osim individualne zaštite, cijepljenje pridonosi i smanjenju opterećenja zdravstvenog sustava, osobito tijekom sezona s visokom incidencijom respiratornih infekcija. Važan, ali često zanemaren aspekt je i neizravan učinak cijepljenja na smanjenje primjene antibiotika. Smanjenjem broja virusnih infekcija i njihovih bakterijskih komplikacija smanjuje se i nepotrebno propisivanje antibiotika, čime cijepljenje postaje dio strategije antimikrobnog upravljanja u zajednici. Taj učinak posebno je izražen kod cijepljenja protiv influence, naime epidemiološke studije pokazale su povezanost između veće procijepljenosti i niže potrošnje antibiotika u sezoni gripe.
Kod pneumokoknih cjepiva dodatna korist očituje se u prevenciji invazivnih pneumokoknih bolesti i pneumonija koje se često javljaju kao komplikacije virusnih ARI. Time se smanjuje rizik teških ishoda, ali i dugoročnih posljedica poput smanjene plućne funkcije kod starijih bolesnika.
Unatoč jasnim koristima, zabrinutost zbog sigurnosti cjepiva jedan je od najčešćih razloga odbijanja ili odgađanja cijepljenja. Najčešće nuspojave cjepiva protiv respiratornih patogena su blage i prolazne, uključujući bol na mjestu uboda, crvenilo, blagu povišenu tjelesnu temperaturu, umor i glavobolju. Te reakcije odražavaju aktivaciju imunološkog sustava i u pravilu prolaze spontano unutar nekoliko dana. Ozbiljne nuspojave poput anafilaktičkih reakcija ili neuroloških komplikacija, iznimno su rijetke. Velike populacijske studije i sustavi farmakovigilancije dosljedno potvrđuju da je omjer koristi i rizika snažno u korist cijepljenja. Kod novih RSV cjepiva zabilježena je rijetka mogućnost povećanog rizika od Guillain-Barréova sindroma, što je rezultiralo dodatnim upozorenjima u uputama o lijeku. Važno je naglasiti da se radi o vrlo rijetkim događajima te da regulatorna tijela kontinuirano prate sigurnosne podatke i transparentno ih komuniciraju.
Jako je teško razgovarati s pacijentom na temu cijepljenja, jer postoji veliki otpor i stav kako je svako cjepivo prevara koja može donijeti samo loše ishode. Općenito, vlada negativna svijest i nepovjerenje prema prevenciji u takvom kontekstu, pa je u procesu savjetovanja poticanje na cijepljenje iznimno teško.
Gripa u suvremenom epidemiološkom i kliničkom kontekstu
Gripa (influenza) i dalje predstavlja jednu od najznačajnijih ARI s izraženim sezonskim i javnozdravstvenim utjecajem. Iako se često doživljava kao rutinska bolest, suvremena znanstvena literatura jasno pokazuje da je riječ o dinamičnoj, genetski promjenjivoj infekciji čiji se epidemiološki i klinički obrasci kontinuirano mijenjaju. Radovi objavljeni posljednjih godina u vodećim časopisima potvrđuju da je nakon pandemije COVID-19 došlo do ponovnog porasta cirkulacije virusa influence, ali uz povećanu genetsku raznolikost i nepredvidivost.
Posebnu pozornost privlači influenca A (H3N2) koja se u europskom virološkom nadzoru ističe kao podtip sklon brzim antigenskim promjenama. Genetska evolucija tog virusa dovodi do pojave novih varijanti koje mogu djelomično izbjeći postojeći imunitet stečen cijepljenjem ili prethodnom infekcijom. Upravo taj mehanizam često stoji iza percepcije pacijenata da „cjepivo nije djelovalo“, iako dostupni podaci jasno pokazuju da cijepljenje i dalje značajno smanjuje rizik od teškog oblika bolesti, hospitalizacije i smrtnog ishoda. Razlika između sprječavanja infekcije i ublažavanja kliničkog tijeka predstavlja ključnu poruku u komunikaciji s pacijentima.
Influenca B, iako često percipirana kao blaži oblik gripe, u suvremenoj literaturi dobiva sve veću pažnju. Sustavni pregledi i analize pokazuju da ona može uzrokovati značajan morbiditet, osobito djece i mlađih odraslih osoba te da pokazuje vlastite, odvojene evolucijske putanje. Povratak influence B nakon razdoblja smanjene cirkulacije tijekom pandemije dodatno potvrđuje da taj virus i dalje ima važno mjesto u sezonskim epidemijama te opravdava njegovo uključivanje u strategije cijepljenja i nadzora.
Jedan od ključnih nalaza recentnih studija odnosi se na tzv. post-pandemijski efekt. Zbog dugotrajnog smanjenja cirkulacije respiratornih virusa tijekom COVID-19 mjera, populacijska izloženost influenci bila je smanjena, što je rezultiralo nižom razinom prirodno stečenog imuniteta. Kada se virus ponovno počeo intenzivnije širiti, zabilježeni su raniji, jači i klinički zahtjevniji sezonski valovi gripe. Taj fenomen pruža dodatno objašnjenje za povećan broj oboljelih i komplikacija u posljednjim sezonama te naglašava važnost redovitog sezonskog cijepljenja, čak i kod osoba koje prethodnih godina nisu imale klinički manifestnu gripu.
Klinički gledano, suvremena literatura dosljedno potvrđuje da gripa nije ograničena isključivo na respiratorni sustav. Riječ je o sistemskoj upalnoj bolesti koja može potaknuti pogoršanje kroničnih bolesti uključujući kardiovaskularne, kroničnu opstruktivnu plućnu bolest i dijabetes. Osim toga, gripa je značajan čimbenik rizika za razvoj sekundarnih bakterijskih infekcija, osobito pneumokokne pneumonije, što često dovodi do povećane i ponekad neopravdane primjene antibiotika.
Ta znanstvena saznanja imaju izravne implikacije za svakodnevnu praksu unutar kojih se farmaceut sve češće nalazi u ulozi prvog savjetnika pacijenata koji traže objašnjenje za težak tijek bolesti, potrebu za cijepljenjem ili opravdanost simptomatske terapije. Razumijevanje genetske promjenjivosti virusa, post-pandemijskog smanjenja imuniteta i sistemske prirode gripe, omogućuje pružanje stručno utemeljenih informacija i razbijanje čestih mitova.
Bijele krvne stanice tijekom gripe – pokazatelj težine bolesti
Tijekom infekcije virusom influence dolazi do karakterističnih i predvidivih promjena u populaciji bijelih krvnih stanica koje odražavaju istodobno imunološki odgovor domaćina i težinu kliničke slike. Za razliku od bakterijskih infekcija, ukupni broj leukocita kod gripe često nije pouzdan pokazatelj težine bolesti, dok su promjene u diferencijalnoj krvnoj slici i omjerima leukocitnih subpopulacija znatno informativnije.
Najkonzistentniji i najčešće opisani nalaz kod gripe je limfopenija koja se javlja u blagim, a osobito u teškim oblicima bolesti. Smanjenje broja limfocita zahvaća ponajprije CD4+ i CD8+ T limfocite i NK stanice, a posljedica je njihove apoptoze, poremećene proliferacije i preraspodjele iz periferne krvi u zahvaćena tkiva i limfoidne organe. Klinički značaj limfopenije nadilazi dijagnostičku vrijednost, budući da su niže vrijednosti limfocita neovisno povezane s progresijom u teški oblik gripe kod odraslih i djece s influencom A i B.
Uz limfopeniju, u težim oblicima gripe često se bilježi i neutrofilija koja odražava pojačanu aktivaciju urođenog imunološkog odgovora i upalnih putova. Suprotno tome, teška neutropenija, definirana kao broj neutrofila manji od 1.000/µL, povezana je s izrazito nepovoljnim ishodima, uključujući respiratorno zatajenje, septički šok i povećani mortalitet hospitaliziranih bolesnika. Takvi nalazi upućuju na iscrpljenost imunološkog odgovora i zahtijevaju pojačani klinički nadzor.
Suvremena literatura dodatno ističe važnost omjera neutrofila i limfocita (NLR) kao jednostavnog, ali snažnog prognostičkog pokazatelja. Povišeni NLR nastaje prvenstveno zbog izraženog pada limfocita, uz relativno povećanje neutrofila. Kod odraslih bolesnika vrijednosti NLR>3,58 povezane su s težim oblicima gripe i lošijim ishodima, dok u gerijatrijskoj populaciji više vrijednosti NLR koreliraju s povećanim rizikom nepovoljnih kliničkih događaja. U pedijatrijskoj populaciji, povišeni NLR i sniženi omjer limfocita i monocita (LMR) pokazali su se korisnima u procjeni težine bolesti, uz dobno specifične granične vrijednosti.
Osim promjena u limfocitima i neutrofilima, kod gripe se opaža i porast cirkulirajućih upalnih monocita, dok se istodobno u perifernoj krvi može zabilježiti smanjenje dendritičnih stanica, uz njihovo kompenzacijsko nakupljanje u respiratornoj sluznici. Te promjene dodatno pridonose disbalansu između urođenog i adaptivnog imuniteta, koji je karakterističan za teške oblike influence.
Kumulativno, te hematološke promjene imaju jasnu prognostičku vrijednost. Teška limfopenija (npr. <0,6×10⁹/L), izražena neutropenija, ili povišeni NLR identificirani su kao rani pokazatelji povećanog rizika za respiratorno zatajenje, septički šok i mortalitet. Prepoznavanje tih obrazaca omogućuje pravodobnu stratifikaciju rizika, ranije razmatranje antivirusne terapije i intenzivniji klinički nadzor.
Antivirusna terapija gripe
Postoje jasne preporuke za specifičnu antivirusnu terapiju gripe. Američka akademija za pedijatriju (AAP), Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), Infectious Diseases Society of America (IDSA) i Pediatric Infectious Diseases Society preporučuju primjenu inhibitora neuraminidaze kao terapiju prvog izbora kod djece i odraslih s povećanim rizikom za komplikacije; teškim ili progresivnim tijekom bolesti i potrebom za hospitalizacijom. Najčešće korišteni lijek je oseltamivir koji je lijek izbora kod djece, uključujući dojenčad, zbog povoljnog sigurnosnog profila i oralne primjene. Zanamivir (inhalacijski) i peramivir (intravenozni) su alternativa u odabranim kliničkim situacijama.
Oseltamivir je oralni inhibitor neuraminidaze indiciran za liječenje gripe uzrokovane virusima influence A i B te za postekspozicijsku profilaksu u određenim populacijama. Prema odobrenju FDA-a, može se primjenjivati kod bolesnika starijih od 2 tjedna, dok je za profilaksu odobren za osobe starije od 1 godine, uz prilagodbu doze prema dobi, tjelesnoj masi i bubrežnoj funkciji.
Smjernice Infectious Diseases Society of America (IDSA) preporučuju ga kao terapiju prvog izbora za ambulantne bolesnike s povećanim rizikom za komplikacije gripe; bolesnike s teškim ili progresivnim tijekom bolesti; sve hospitalizirane bolesnike sa sumnjom ili potvrđenom gripom, neovisno o trajanju simptoma. Slično preporučuje i Američka akademija za pedijatriju (AAP) osobito za osobe s povećanim rizikom za komplikacije (dojenčad, kronični bolesnici, imunokompromitirani). Iako se najveća učinkovitost postiže kada se terapija započne unutar 48 sati od početka simptoma, klinički dokazi potvrđuju da oseltamivir može biti koristan i kada se započne kasnije, osobito kod bolesnika s teškim ili progresivnim tijekom bolesti.
Kod inače zdravih odraslih osoba i djece, oseltamivir skraćuje trajanje simptoma gripe za približno 17–29 sati ako se započne unutar 48 sati od početka simptoma. Međutim, u općoj populaciji nije pokazano značajno smanjenje hospitalizacija ni ozbiljnih komplikacija. S druge strane, kod visokorizičnih ambulantnih bolesnika i hospitaliziranih pacijenata, inhibitori neuraminidaze, uključujući oseltamivir, smanjuju rizik hospitalizacije i mogu smanjiti smrtnost, osobito ako se terapija započne pravodobno. Važno je naglasiti da oseltamivir nema učinka kod drugih, neinfluenca virusnih respiratornih infekcija, te se u tim slučajevima ne smije primjenjivati.
Oseltamivir se općenito smatra sigurnim i dobro podnošljivim lijekom. Najčešće nuspojave su mučnina i povraćanje (apsolutno povećanje rizika oko 4–5%), rjeđe glavobolja. Rijetko su opisani neuropsihijatrijski simptomi (npr. agitacija, halucinacije) ponajprije kod djece i adolescenata, no uzročno-posljedična povezanost nije u potpunosti razjašnjena. Velike analize nisu pokazale povećanje ozbiljnih nuspojava u usporedbi s placebom. Razvoj rezistencije rijedak je u općoj populaciji, ali se može javiti kod imunokompromitiranih bolesnika ili kod određenih varijanti virusa influence A(H1N1)pdm09. Zbog toga se kontinuirani virološki nadzor smatra važnim dijelom strategije liječenja gripe.
Oseltamivir ima jasno definirano mjesto u liječenju gripe, osobito rizičnih skupina i težih kliničkih oblika bolesti. Njegova primjena treba biti ciljana i racionalna, uz jasnu diferencijaciju gripe od drugih virusnih respiratornih infekcija. U tom kontekstu, farmaceut ima važnu ulogu u prepoznavanju bolesnika koji mogu imati korist od antivirusne terapije, u edukaciji pacijenata o realnim očekivanjima učinkovitosti lijeka te u sprječavanju neopravdane primjene oseltamivira kod ARI koje nisu influenca.
Razlike između djece i odraslih u ARI
ARI su znatno češće u dječjoj populaciji nego u odrasloj, uz jasno izražene epidemiološke, kliničke i laboratorijske razlike. Djeca, osobito mlađa od 5 g. obolijevaju od ARI u prosjeku 3,8-5 puta godišnje, dok odrasli imaju približno dvije epizode godišnje. Ta razlika posljedica je nezrelosti imunološkog sustava djece, češće izloženosti uzročnicima u kolektivima te manjku prethodno stečenog imuniteta.
I spektar uzročnika ARI razlikuje se između djece i odraslih. Kod djece dominiraju respiratorni sincicijski virus (RSV) rinovirusi i adenovirusi, dok su kod odraslih, osobito u starijoj životnoj dobi, češći virusi influence. Te razlike imaju izravne implikacije na kliničku sliku, tijek bolesti i preventivne strategije.
Kliničke manifestacije ARI kod djece često su izraženije i raznovrsnije. Djeca češće razvijaju infekcije donjih dišnih puteva uključujući bronhiolitis, pneumoniju i epizode bronhoopstrukcija, a i komplikacije poput miozitisa i gastrointestinalnih simptoma javljaju se češće nego kod odraslih. Nasuprot tome, odrasli najčešće imaju blaže simptome gornjih dišnih putova. Ipak, kod starijih osoba i bolesnika s kroničnim komorbiditetima rizik od teškog oblika bolesti, hospitalizacije i smrtnog ishoda značajno je povećan.
Razlike su vidljive i u laboratorijskim nalazima. Kod djece se češće bilježe više virusno opterećenje, povišene vrijednosti C-reaktivnog proteina (CRP) i leukocitoza, dok su kod odraslih, osobito kada je gripa u pitanju, karakterističniji nalazi leukopenije i trombocitopenije. Ti obrasci odražavaju razlike u imunološkom odgovoru i imaju važnu ulogu u interpretaciji nalaza i donošenju terapijskih odluka.
Koinfekcije su znatno češće kod djece, osobito mlađe od 6 g. a njihova učestalost smanjuje se s porastom dobi. Suprotno tome, kod odraslih se rizik koinfekcija povećava u starijoj životnoj dobi. Čimbenici rizika za hospitalizaciju također se razlikuju – kod djece su mlađa dob i patološki nalaz rendgenske snimke pluća snažni prediktori težine bolesti, dok je kod odraslih dob iznad 65 g. jedan od najvažnijih čimbenika povezanih s teškim ishodima.
Zrelost imunološkog sustava i njezin utjecaj na težinu ARI
Zrelost imunološkog sustava odnosi se na postupni razvoj i funkcionalno sazrijevanje urođene i stečene imunosti od rođenja do odrasle dobi. Kod novorođenčadi i male djece imunološki sustav je još nezreo, što se očituje slabijim urođenim imunološkim odgovorima poput smanjene ekspresije receptora za prepoznavanje patogena i ograničene sposobnosti prezentacije antigena, kao i nedovoljno razvijenom adaptivnom imunosti s nižom funkcionalnošću T- i B-limfocita. Posljedica takve nezrelosti je sporije i manje učinkovito uklanjanje virusa, zbog čega su djeca, osobito u ranoj dobi, sklonija težim oblicima ARI, uz izraženiju kliničku sliku i veći rizik komplikacija.
Suprotno tome, u starijoj životnoj dobi dolazi do procesa imunosenescencije, odnosno postupnog pada imunološke učinkovitosti. Taj proces obilježen je poremećajima urođene imunosti, uključujući pretjeranu ili disbalansiranu aktivaciju neutrofila, kao i oslabljenom adaptivnom imunosti s reduciranim repertoarom i funkcijom T-limfocita. Imunosenescencija je često praćena kroničnom niskogradijentnom upalom, što zajedno pridonosi težem tijeku virusnih respiratornih infekcija kod starijih osoba, slabijem klirensu patogena i povećanom riziku hospitalizacije i smrtnog ishoda.
Težina ARI ne ovisi isključivo o dobi, već i o individualnim čimbenicima poput genetskih varijacija u imunološkim putevima te okolišnih utjecaja koji oblikuju sazrijevanje imunološkog sustava. Primjerice, djeca koja odrastaju u okruženju s niskom izloženošću mikroorganizmima mogu imati odgođeno imunološko sazrijevanje, s produljenom dominacijom tipa 2 imunološkog odgovora, što povećava sklonost virusnim infekcijama i razvoju astme.
Iako su dobne razlike u imunološkoj funkciji izražene, postoje mogućnosti modulacije imunološke zrelosti i funkcije s ciljem smanjenja težine ARI. Nutritivne intervencije poput suplementacije vitaminom D, pokazale su potencijal u modulaciji urođenog imunološkog odgovora i smanjenju upalne reakcije, osobito u dječjoj populaciji. Kod starijih osoba strategije cijepljenja koje uključuju adjuvante ili povišene doze antigena razvijene su da bi se nadvladali učinci imunosenescencije i postigao bolji zaštitni odgovor. Osim toga, poticanje uravnoteženog razvoja crijevne i respiratorne mikrobiote te primjerena rana izloženost mikroorganizmima mogu pridonijeti zdravijem imunološkom sazrijevanju i smanjenju rizika teških respiratornih infekcija. Zaključno, zrelost imunološkog sustava ključan je čimbenik koji određuje težinu ARI u različitim životnim razdobljima.
Literatura:
UpToDate. The common cold in adults: Treatment and prevention. Waltham (MA): UpToDate Inc.; last updated 2025. Available from: https://www.uptodate.com
UpToDate. Uncomplicated acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Treatment. Waltham (MA): UpToDate Inc.; last updated 2025. Available from: https://www.uptodate.com
UpToDate. Symptomatic treatment of acute pharyngitis in adults. Waltham (MA): UpToDate Inc.; last updated 2025. Available from: https://www.uptodate.com
UpToDate. Acute otitis media in adults. Waltham (MA): UpToDate Inc.; last updated 2025. Available from: https://www.uptodate.com
Eccles R. Understanding the symptoms of the common cold and influenza. Lancet Infect Dis. 2005;5(11):718–725.
Fashner J, Ericson K, Werner S. Treatment of the common cold in adults and children. Am Fam Physician. 2012;86(2):153–159.
Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD000247.
Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72–e112.
Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): Adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1–S39.
Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis. 2012;55(10):e86–e102.
Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(11):CD000023.
Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD001831.
Hayward G, Thompson MJ, Perera R, et al. Corticosteroids for pain relief in sore throat: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009;339:b2976.
van Driel ML, De Sutter A, Deveugele M, Peersman W, Butler CC. Are sore throat patients who hope for antibiotics actually asking for pain relief? Ann Fam Med. 2006;4(6):494–499.
Lemiengre MB, Van Driel ML, Maes L, et al. Antibiotics for acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(9):CD006089.
Venekamp RP, Damoiseaux RAMJ, Schilder AGM. Acute otitis media in adults. BMJ Clin Evid. 2014;2014:0501.
Schilder AGM, Chonmaitree T, Cripps AW, et al. Otitis media. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16063.
NICE. Sinusitis (acute): antimicrobial prescribing. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2017.
NICE. Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2018.
Linder JA, Singer DE. Health-related quality of life of adults with upper respiratory tract infections. J Gen Intern Med. 2003;18(10):802–807.
Gonzales R, Malone DC, Maselli JH, Sande MA. Excessive antibiotic use for acute respiratory infections in the United States. Clin Infect Dis. 2001;33(6):757–762.
Little P, Moore M, Hobbs FDR, et al. Primary care stewardship to improve antibiotic prescribing for respiratory tract infections. BMJ. 2012;344:d8173.