Činjenica je da su anksiolitici uvijek u samom vrhu propisivanja lijekova. Maknemo li gotovo bešćutne podatke koliki je to trošak za javno zdravstvo, postavlja se pitanje zašto je tjeskoba toliko raširen problem. Trenutno nemamo sve odgovore, a povijest tjeskobe govori o predrasudama i iskrivljenim percepcijama. I danas je tjeskoba izvor srama, što ne bi trebala biti.
Autor članka i fotografija: doc.dr.sc. Stribor Marković, mag.pharm., inPharma 93, rujan/listopad 2024.
„Većinu vremena strah je zdrav osjećaj. Upozorava nas na opasnost, podsjeća nas na naša ograničenja i štiti nas od vlastite nesmotrenosti. Naučila sam se vjerovati strahu.“ – Kapetanica Janeway, Zvjezdane staze.
Nisam siguran postoji li ijedna osoba koja nije osjetila strah. Ipak, ovo je članak o tjeskobi, a ne strahu, pojmovima između kojih ne treba stavljati znak jednakosti.
Što je tjeskoba?
Anticipiranje buduće ugroze koja može biti i realna, ali i potencijalna, pa čak i gotovo malo vjerojatna – utkano je u samu definiciju tjeskobe. Strah je tek emocija – vidimo li da se prema nama velikom brzinom približava auto, logično je da ćemo osjetiti strah, što nam pomože izbjeći pogibelj. DSM-5 (Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje Američke psihijatrijske udruge) u definiciji koristi engleski izraz apprehensive expectation, ne samo glede emocije već i razmišljanja u očekivanju nečeg moguće lošeg. Samo izvorište tjeskobe ne mora uvijek biti loše. Evolucijski gledano, ono nam je omogućavalo da budemo oprezniji u nekim situacijama te da anticipiramo opasnosti, to je jednostavno bio jedan od sustava preživljavanja.
Tjeskoba ima puno lica i prema DSM-5, postoji više podtipova. Generalizirani tjeskobni poremećaj u općoj populaciji sinonim je za tjeskobu, premda je samo jedan od mogućih oblika. Postoje i fobije (strahovi), sa specifičnim fobijama poput agorafobije (strahovi u otvorenom prostoru, javnom prijevozu, stajanja u redu). Socijalna tjeskoba (anksioznost) jedan je od oblika koji donosi velik problem u katkad običnim situacijama u društvu. Panični poremećaj je također relativno čest, s vrlo tjelesnim simptomima poput uzlupanog srca i boli u tijelu, koji ljude natjeraju da pozovu hitnu pomoć u strahu od neke teže organske bolesti.
Povijest tjeskobe
Prvi zapis nalazimo u djelima Hipokrata i njegovih učenika. Nikanor je imao veliki strah od djevojke koja je na okupljanjima svirala flautu, no samo po noći. Po danu ga zvuk flaute nije strašio. To je odličan opis fobije. Ciceron u 1. stoljeću p.n.e. piše o zabrinutosti i tjeskobi za koju koristi drevnu indoeuropsku riječ angor. Ango znači uznemiriti, stezati, a zanimljivo, grčka riječ ἄγχω (ankho) znači i gušiti, daviti. Stezanje kao strah i drevni jezični korijeni jasno nam govore da je pojam tjeskobe star koliko i čovječanstvo. Aegritudo je stanje bolesti koje opisuje tjeskobu. Ciceron nudi i rješenje – mir uma – kao stanje oslobođeno tjeskobe, dok Seneka opisuje strah od smrti kao glavnu prepreku sposobnosti uživanja u životu. To će utjecati ne samo na kasniju psihologiju, već i na filozofiju.
Godine 1621. Robert Burton objavljuje legendarno djelo Anatomija melankolije u kojoj nalazimo opis depresije, ali i tjeskobe. Opisuje stanje mirnog, tihog pacijenta nasuprot uznemirenom te povezuje osjećaje straha i tuge. Stoljeće kasnije Boissier de Sauvages prepoznaje niz fobija, te opisuje panophobia phrontis, stanje koje bi danas odgovaralo generaliziranom tjeskobnom poremećaju. George Miller Beard 1869. godine opisuje neurasteniju u kojoj možemo prepoznati i tjeskobu, a Sigmund Freud odvaja tjeskobu od neurastenije. Niz autora pokušava naći i opisati uzroke. Tjeskoba i depresija motivirale su nastanak psihoanalize i psihoterapije. DSM-II šezdesetih godina tjeskobu „gura“ u riječ neurozu, a osamdesetih godina XX. stoljeća konačno se stvara podjela podtipova tjeskobe koje prepoznajemo i danas.
Patofiziologija i liječenje tjeskobe
Postoji gotovo društvena tendencija promatranja tjeskobe isključivo s psihološkog, a ne i biološkog aspekta. Činjenica je da postoje i biološki uzroci i genetski faktori te da mogu biti dio priče o nastanku tjeskobe. U tjeskobi postoji disregulacija dijela živčanog sustava koji koristi gama-aminomaslačnu kiselinu (GABA) serotoninergičkog sustava te pojačanu aktivnost noradrenergičkog sustava. GABA sustav i GABA receptori postigli su svjetsku slavu koja nadilazi samo medicinski obrazovane osobe. Ipak, treba biti pomalo oprezan u simplifikacijama – GABA receptori su kompleksni i mjesto vezanja te agonizam ili antagonizam diktirat će kliničku primjenu.
Na GABA receptore veže se, rekli bi laičkim jezikom, svašta – etanol, barbiturati, benzodiazepini, aktivne tvari nekih ljekovitih biljaka, neurosteroidi poput alopregnanolona. Stoga ne treba u isti koš gurati sve spojeve koji se vežu za GABA, što je greška koja se često čini s nekim biljkama koje se koriste u liječenju tjeskobe.
Benzodiazepini su postali sinonim za liječenje tjeskobe, premda ne bi trebali biti. U liječenju se koriste i antidepresivi poput inhibitora ponovne pohrane serotonina ili dualni (noradrenalina i serotonina), buspiron, nešto rjeđe pregabalin te neke druge klase lijekova. U tjeskobi se preporuča niz nefarmakoloških mjera poput kognitivno-bihevioralne terapije, smanjenje stresa mindfulnessom, tehnikama opuštanja te nizom drugih tehnika. Pristup je multidisciplinaran. Potiču se i tjelesna aktivnost te promjena prehrane ako je potrebna. Nefarmakološke mjere možda ne mogu biti jedino rješenje, ali prema meta-analizama doprinose poboljšanju stanja tjeskobnih osoba.
Ljekovite biljke i tjeskoba
Premda postoji nekoliko klasa lijekova koji se koriste u liječenju tjeskobe, biljni pripravci koji djeluju na raspoloženje su među najprodavanijima na tržištu. Ipak, tu činjenicu treba pogledati objektivnim očima. Pozitivna strana može biti pomoć u smanjenju rizika od pretjerane upotrebe anksiolitika kao što su benzodiazepini. Primjena može biti rizična ne zbog nuspojava, nego zbog neadekvatnog liječenja, kao što je npr. korištenje ljekovitih biljaka koje pomažu kod nervoze i tjeskobe, u raznim vrstama depresije.
Koje se biljke najčešće preporučuju kod tjeskobe i nervoze?
Pasiflora, Passiflora incarnata L., Passifloraceae, američka je biljka koja je svoju popularnost polako stjecala u Europi nakon prvog svjetskog rata. Postoji puno sličnih vrsta roda pasiflora, a ukrasne vrste koje se sade u Hrvatskoj uglavnom nisu ljekovite. Treba se kloniti sakupljanja, jer se neke vrste mogu razlikovati tek mikroskopskom i kemijskom analizom. Krenimo najprije s teretom straha kojeg pasiflora nosi. Naime, često se navodi da pasiflora sadrži alkaloide koji djeluju na monoamin-oksidaze (MAO). No, prisustvo alkaloida je varijabilno, udio vrlo nizak, a u nekim ekstraktima su i odsutni. To je dobra vijest. Naime, kad bi pasiflora bila MAO inhibitor, očekivali bismo i rizike njihovih nuspojava.
Prema farmakološkim modelima, pasiflora djeluje preko GABA receptora, no ne veže se na isto mjesto kao odoljen i benzodiazepini. Pasiflora se veže za α, β (jednako za β1, β2, β3) podjedinice, valerijana na β2, β3, dok se benzodiazepini vežu na α1, α2, α3, α5 i γ podjedinice GABA-A receptora. Premda te razlike ne anticipiraju hoće li pasiflora biti manje ili više djelotvorna od drugih lijekova, to ilustrira zašto ju treba promatrati kao zaseban tip biljnog lijeka. Prema Europskoj farmakopeji, biljni materijal koji se koristi za proizvodnju lijekova mora biti standardiziran na flavonoide, a ekstrakti u biljnim lijekovima sadrže prosječno 2-5% ukupnih flavonoida. Ti flavonoidi se relativno brzo metaboliziraju, pa u farmakologiji treba uzeti u obzir i te metabolite. Iz flavonoida pasiflore u tijelu nastaju apigenin i luteolin. Apigenin djeluje na α1, β2 i γ2 podjedinice GABA-A receptora. Ekstrakt pasiflore djeluje i na ponovni unos GABA u neuronima, mehanizam koji dijeli i s odoljenom.
U praktičnom životu pasiflora je možda najpopularnija „biljka nervoze i tjeskobe“, no potrebna je adekvatna doza. Svoju popularnost na ovim prostorima stjecala je polako, jer je dugo vremena bila u sjeni odoljena. Tipični pripravci i lijekovi sadrže 200-500 mg ekstrakta koji se koristi jedan do tri puta na dan. Veća doza je očekivano učinkovitija, pa je mudro koristiti 500 mg jednom do tri puta na dan. Pasiflora može izazvati pospanost i inertnost, pa se ponavlja upozorenje da osoba treba procijeniti utječe li i na sposobnost upravljanja vozilima i strojevima.
Smije li se pasiflora koristiti s lijekovima poput benzodiazepina? Europska agencija za lijekove (EMA) ne navodi interakciju, no neke nacionalne agencije u Europi upozoravaju da se ne bi trebala provoditi istovremena terapija. Korištenje antidepresiva s pasiflorom ne navodi se kao kontraindikacija ili mjera opreza.
Odoljen (valerijana) je najpoznatija „biljka nervoze i tjeskobe“ u našim krajevima, a svoju popularnost ne duguje toliko tradicionalnom travarstvu, već brojnosti pripravaka u bivšoj Jugoslaviji. Valeriana officinalis L. nije mijenjala svoj latinski naziv, ali je više puta mijenjala porodice da bi prema zadnjim molekularnim metodama pripala porodici Caprifoliaceae. To je važno, jer se još uvijek posvuda piše pripadnost drugim porodicama. Kod pasiflore se koristi nadzemni dio, a kod odoljena koristimo podzemni dio stabljike, rizom te stolon, a ne samo korijen kako sugerira naziv u Europskoj farmakopeji. Biljka sadrži derivate valerenske kiseline koji daju karakterističan miris i smatraju se bitnim za djelovanje. Iridoidi valepotriati su nestabilniji, slabije bioraspoloživi i vjerojatno manje ili uopće ne doprinose djelovanju. Odoljen i njegovi ekstrakti sadrže aminokiseline i njihove derivate poput GABA-e (gama-amino maslačne kiseline) koji izazivaju kaos u in vitro ispitivanju mehanizma djelovanja, ali ne doprinose djelovanju. Osim na GABA-A receptor, vežući se za drugačije podjedinice od benzodiazepina, djeluju i na ponovnu pohranu GABA u živčanom sustavu, njen metabolizam, a vjerojatno djeluju i na NMDA receptore. Molekularni mehanizam, kao što je rečeno, ne može dati sigurnost da je odoljen djelotvorniji od drugih anksiolitika, ali nas uči da je zaseban, drugačiji biljni lijek.
Odoljen je prema Europskoj agenciji za lijekove (EMA) tzv. well-established biljni lijek, što znači da za njega postoji znatna razina dokaza u kliničkim studijama. EMA je vrlo precizna i u propisanoj dozi: suhi ekstrakt 3-7,4:1, i to 400–600 mg, koji se koristi jednom do tri puta na dan. Slično kao i pasiflora može utjecati na sposobnost upravljanja vozilima i strojevima, te neke nacionalne agencije upozoravaju da se ne koristi zajedno s lijekovima poput benzodiazepina. Subjektivno, odoljen može izazvati pospanost ili inertnost, premda ne intenzivno, što ovisi o individualnim faktorima.
Postoji niz drugih biljaka koje se tradicionalno koriste kod nervoze i tjeskobe. U SAD-u i zapadnoj Europi osamdesetih i devedesetih godina bila je vrlo popularna kava kava (Piper methysticum). No, pojavili su se slučajevi hepatotoksičnosti. U nekim državama je zabranjena, a u nekim stoji upozorenje rizika. Nije jasan mehanizam toksičnosti i možda se javljao zbog kontaminacije drugim dijelovima biljke (koristi se korijen) ali možda i zbog ilegalnog dodavanja sintetskih tvari. U SAD-u biljni pripravci „za raspoloženje“ s ilegalno dodanim sintetskim tvarima nisu rijetkost. U svakom slučaju, premda se vode debate i objavljuju nove studije, još uvijek stoji upozorenje o riziku hepatotoksičnosti, pa barem to treba imati na umu kod osoba s bolestima jetre ili na politerapiji.
Cvijet i pricvjetni listovi gloga (Crataegus sp.) još uvijek se percipiraju kao „lijek za srce“ premda se već dugo ne koriste kod kroničnog zatajenja srca. Europska agencija za lijekove zbog toga je glog i ekstrakte gloga svrstala u biljku s indikacijom „mentalni stres i nesanica; smanjenje srčanih simptoma povezanih s nervozom kao što su palpitacije i osjećaj ubrzanog rada srca zbog tjeskobe“. Postoji određeni strah od korištenja gloga upravo zbog stare reputacije, no nije ga potrebno gajiti. Koristi se doza od 2 g biljke jedan do tri puta na dan ili ekvivalentni ekstrakti. Moguća nuspojava je blagi pad krvnog tlaka, ali to je relativno rijetko.
Matičnjak (Melissa officinalis) je svima poznata i nepravedno banalizirana biljka za nervozu i tjeskobu. Sigurna je i za trudnice i djecu, pa je idealna kod školskog stresa. Koristi se u dozi od 1,5-4 g biljke ili ekvivalentni ekstrakti. U gramskim količinama može se koristiti čak i u obliku ekstrakata. Sigurnosni profil je jedan od glavnih aduta te svima poznate biljke, a ako smijem zamijetiti, jedna je od najukusnijih biljaka u ovoj klasi.
Neke vrlo poznate biljke možda će u budućnosti polako ući u praksu. Relativno recentne studije pokazuju moguću perspektivu ekstrakta svima poznatih njemačke kamilice i ljekovite kadulje, no trebat će vremena da se to potvrdi i takvu primjenu prihvati i EMA.
Literatura:
Dialogues Clin Neurosci. 2015 Sep; 17(3): 319–325.
Cureus. 2023 Sep; 15(9): e46115.
Front Psychol. 2023 Mar 30:14:1136900.
Br J Sports Med. 2023 Sep;57(18):1203-1209.
Ment Health Clin. 2016 Jun; 6(3): 120–126.
Nutrients. 2020 Dec; 12(12): 3894.
J Evid Based Integr Med. 2020 Jan-Dec:25:2515690X20967323.
Molecules. 2022 Sep 15;27(18):6021.