Acne vulgaris su multifaktorska upalna kožna bolest, polietiološka dermatoza pilosebacealnih folikula (struktura koja se nalazi u koži i sastoji se od folikula dlake i njemu pridružene lojne žlijezde) koja se manifestira kao otvoreni ili zatvoreni komedoni i upalne lezije, među koje uključujemo papule, pustule, nodule i ciste. Najčešće nastaju na licu, ali mogu se pojaviti i na vratu, prsima, gornjem dijelu leđa i ramenima.
Akne su jedna od najčešćih dermatoza koje zahvaćaju oba spola, iako je kod muškaraca češći teži oblik. Javljaju se od 10.-14. godine, a od njih pati oko 80% adolescenata. Regresija je najčešća do 25. godine. Što se uzroka tiče – 81% je posljedica genetike, a 19% uzrokuju vanjski čimbenici). Javljaju se u nekoliko kliničkih oblika, uglavnom u razdoblju puberteta. Zahtijevaju dugotrajnu terapiju s ciljem povećanja kvalitete života, trajne remisije akni i posljedica.
Patofiziologija i etiologija
Glavni patogenetski čimbenici koji prate nastanak akni su povećana proizvodnja sebuma, folikularna hiperkeratoza i perifolikularni upalni procesi. Bolest je modulirana endogenim (androgeni, IGF-1, neuroendokrini čimbenici) i egzogenim (Propionibacterium acnes, mehanička iritacija) utjecajima. Akne nastaju kao rezultat nekoliko patoloških procesa koji se odvijaju unutar pilosebacealnih jedinica smještenih u dermisu ili srednjem sloju kože.
Kada se komedon inficira bakterijom P. acnes, dolazi do upale. Upala izaziva puknuće folikula i pražnjenje njegovog sadržaja u okolno područje kože, uz dodatno formiranje gnojnih prištića (pustula), prištića (papula), čvorića (nodula) i /ili cista.
Uzroci mogu biti hormonalni (androgeni, sindrom policističnih jajnika, trudnoća), emotivni (stres), lijekovi (barbiturati, ciklosporin), okolišni (vrućina i vlažnost), obiteljska anamneza, kontaktni (kozmetika na bazi ulja) i sl.
Ključni patološki procesi uključeni u razvoj akni su:
- Povećana produkcija sebuma (Holokrina sekrecija); najčešće potaknuto androgenima.
- Folikularna epidermalna hiperplazija;pojačana proliferacija keratinocita; ne ljušte se, ne transportiraju sebum na površinu.
- Proliferacija Propionibacterium acnes u dlačnim folikulima.
- Upalni procesi oko žlijezda lojnica.
Klinička prezentacija akni – više lica istog problema
Kliničku sliku akni možemo podijeliti na neupalne akne (otvoreni i zatvoreni komedoni) i upalne akne (papule, pustule, noduli i ciste). Komedone i pustule bez apscesa nazivamo površinske akne, a pojava cista ispunjenih gnojem koje mogu puknuti i razviti se u velike apscese nazivamo duboke akne.
Zatvoreni komedoni nazivaju se još i whiteheads zbog bijelog vrha, a nastaju kada se otvori folikula dlaka začepe sebumom i oljuštenim kožnim stanicama. Otvoreni komedoni (blackheads) su pore ispunjene istim sadržajem kao i zatvoreni komedoni, ali otvor folikula dlake nije blokiran. Papule su crvene izbočine promjera manjeg od 5 mm koje ne sadrže gnoj. Pustule su upalne akne koje sadrže gnoj, a imaju crvenu bazu i bijeli ili žuti vrh. Noduli su promjera 5-10 mm i po ostalim obilježjima slični papulama. Ciste su velike i bolne lezije koje zahvaćaju dublje slojeve kože, a pojavljuju se kao rezultat djelovanja lokalnog imunosnog odgovora kada se gnojni sadržaj iz folikula dlake izlije u okolne dijelove kože. Iza njih često ostaju ožiljci koji mogu biti jamičasti, tanjurasti ili kockasti u profilu, a mogu se liječiti kemijskim pilinzima, laserom ili dermoabrazijom.
Američka akademija za dermatologiju 1990. godine razvila je shemu klasifikacije za primarne akne vulgaris. One se dijele na blage, umjerene i teške. Blage akne karakterizira prisutnost nekoliko papula i pustula, ali bez kvržica (slika 2). Pacijenti s umjerenim aknama imaju nekoliko do mnogo papula i pustula, zajedno s kvržicama (slika 3). Kod teških akni pacijenti imaju brojne ili opsežne papule i pustule kao i mnoge kvržice (slika 4).
Terapijske opcije
Prvi korak u liječenju akni je izbjeći sve ono što ih može pogoršati. Njihovoj pojavi može pridonijeti i kozmetika. Ulja, masti i boje u proizvodima za njegu kose i kozmetičkim preparatima mogu pogoršati postojeće stanje, dok proizvodi i preparati na bazi vode vjerojatno neće uzrokovati pogoršanje i dodatne probleme. Pristup koji olakšava puknuće folikula i njihovo pražnjenje u kožu, može izrazito pogoršati akne. Iako će čišćenje sapunima i adstringentnim sredstvima ukloniti sebum s površine kože, ono će učiniti kožu podložnom upali i pogoršati stanje. Također, katkad i lijekovi mogu uzrokovati akne; adrenokortikotropni hormoni, androgeni, barbiturati, ciklosporin, fenitoin, psoraleni, vitamini B2, B6 i B12.
Liječenju treba pristupiti otvoreno, s maksimalno podrške, razumijevanja i empatije prema pacijentu, kako bi se smanjio učinak akni na kvalitetu života te da bi se poboljšalo pacijentovo psihosocijalno stanje uzrokovano aknama.
Lokalno liječenje akni
Topikalna terapija može se provoditi kao monoterapija, kao kombinacija s ostalim lokalnim proizvodima ili u kombinaciji sa sistemskom terapijom. Najčešće korišteni lijekovi u topikalnoj terapiji su lokalni komedolitici; smanjuju produkciju sebuma (benzoil peroksid, salicilna kiselina, azelaična kiselina), antibiotici, kombinacija antibiotika i benzoil peroksida, retinoidi, retinoidi s benzoil peroksidom, retinoidi s antibiotikom.
- Benzoil peroksid: ublažava upalu i pospješuje otvaranje i pražnjenje komedona. Doziranje kao 2,5%, 5% ili 10% u obliku gela, kupke ili kreme. Isušuje kožu; rijetke alergijske reakcije.
- Salicilna kiselina: pospješuje otvaranje komedona. Za liječenje akni u koncentracijama od 0,5% do 2%, najčešće je u obliku losiona, adstringentnih sredstava i sredstava za čišćenje. Bockanje, blagi nadražaj.
- Antibiotici: protuupalno djelovanje; klindamicin kao 1%-tna otopina ili gel i eritromicin u 2%-tnoj koncentraciji kao krema, gel, losion ili obloga.
- Topikalni retinoidi: lijekovi prvog izbora za liječenje komedona. Tretinoin (0,025%, 0,05% i 0,1% krema; 0,05% tekućina; 0,025% i 0,1% gel; nadražuje kožu; povećana osjetljivost na sunce, za učinak poboljšanja može biti potrebno 3-4 tjedna; zaštitna odjeća i zaštitni faktor od sunca, izbjegavati u trudnoći); adapalen (0,1% gel; crvenilo, peckanje i povećana osjetljivost na sunce; zaštitna odjeća i zaštitni faktor od sunca); tazaroten (0,5% ili 0,1% krema ili gel; nadražuje kožu; povećana osjetljivost na sunce; za učinak poboljšanja 3-4 tjedna; zaštitna odjeća i zaštitni faktor od sunca; izbjegavati u trudnoći).
- Azelaična kiselina: posjeduje protuupalnu i antibakterijsku aktivnost. Svojim antikomedogenim učinkom normalizira keratinizaciju. Na tržištu je kao 20%-tna krema za liječenje blagih do umjerenih tipova akni. Može posvijetliti kožu.
Topikalni antibiotici obično se koriste zajedno s retinoidima ili benzoil peroksidom kod bolesnika s bilo kojim stupnjem upalnih akni.
Peroralna terapija akni
- Izotretinoin: (1-2 mg/kg jednom/dan tijekom 16-20 tj.; može oštetiti fetus u razvoju; utjecati na krvne stanice; suhoća očiju, raspucane usnice, suhoća sluznica; uz velike doze bol ili ukočenost velikih zglobova i donjeg dijela leđa).
- Tetraciklin: 250-500 mg 2×/dan (zaštitna odjeća i zaštitni faktor od sunca).
- Doksiciklin: 50-100 mg 2×/dan (zaštitna odjeća i zaštitni faktor od sunca).
- Minociklin: 50-100 mg 2×/dan.
- Eritromicin: 250-500 mg 2×/dan.
Oralni antibiotici uzimaju se šest do osam tjedana prije nego što rezultati budu vidljivi, a mogu se prekinuti nakon što se upala riješi. Topikalni antibiotici mogu se koristiti za daljnje liječenje. Neki pacijenti mogu zahtijevati dugotrajnu oralnu antibiotsku terapiju za kontrolu akni i sprječavanje ožiljaka. Dugotrajna primjena antibiotika može izazvati Gram–negativni pustulozni folikulitis oko nosa i u sredini lica. To je rijetka infekcija koja se najbolje liječi peroralnom primjenom izotretinoina nakon ukidanja peroralnog antibiotika, te ampicilinom kao druga mogućnost. Kod žena dugotrajna primjena antibiotika može izazvati kandidijazu rodnice.
Dermokozmetički pristup i savjeti u liječenju akni
Osnovni cilj liječenja akni uključuje ublažavanje simptoma smanjenjem broja i težine lezija, usporavanje progresije te smanjenje trajanja bolesti i nastanka ožiljaka. Akne se mogu izbjeći ili kontrolirati dobrom njegom kože, pažljivim tehnikama samonjege, praćenjem hormonalnog disbalansa te izbjegavanjem izlaganja vanjskim štetnim utjecajima.
Dermokozmetički proizvodi sadrže aktivne sastojke koji djeluju na kontroliranje sebuma, antimikrobno, protuupalno, antioksidacijski i/ili keratolitički, te su iznimno važni u svakodnevnoj higijeni i kao sastavni dio u liječenju bolesti. Mogu se koristiti samostalno kao terapija održavanja ili kao dodatak farmakološkoj terapiji. Tu se ubrajaju hidratantne kreme, proizvodi s UV zaštitom, sredstva za čišćenje masne i problematične kože i kože sklone aknama.
Noćne kreme koje u svom sastavu sadrže voćne kiseline pročišćavaju kožu i imaju učinak blagog pilinga, pa tako dubinski čiste pore i uklanjaju mitesere i nečistoće. Dnevne kreme reguliraju izlučivanje sebuma te hidratiziraju kožu. Hidratantne kreme mogu spriječiti isušivanje kože, smanjiti iritaciju uzrokovanu sistemskom i lokalnom primjenom lijekova te umiriti kožu. Kreme s čajevcem koji je inkapsuliran u ciklodekstrin, zbog čega se kontinuirano oslobađa, imaju dugotrajni protuupalni i antimikrobni učinak na kožu. Sinergija aktivnih komponenata koja uravnotežuje hiperprodukciju sebuma i djeluje protuupalno, u svom sastavu sadrži oligoelement cink koji djeluje blago antiseptički i seboregulacijski, te istovremeno umiruje kožu; esencijalnu vodu nerolija s antiseptičkim učinkom, te azeloglicin, prirodnu tvar koja pomaže kod masne kože sklone aknama. U ljekarnama je dostupna i kombinacija sastojaka u čijem su sastavu srebro, tratinčica, dragoljub, vodica hamamelisa i prirodna termalna slana voda, koji svi zajedno, u sinergiji, ubrzavaju čišćenje kože i uspostavljaju njenu ravnotežu.
U tonicima za kožu koriste se magnezij koji ima protuupalno, antioksidativno i umirujuće djelovanje, mangan, natrij i silicij koji djeluju kao boosteri kolagena te kalcij i kalij koji ubrzavaju oporavak epidermisa.
Od ostalih ključnih dermatoloških sastojaka u proizvodima za akne neizostavan su niacinamid – protuupalni aktivni sastojak za intenzivno smirenje kože i sprječavanje nastanka nepravilnosti, te pirokton olamin koji djeluje u borbi protiv proliferacije bakterija.
Također, ključna za održavanje zdravlja problematične kože je redovna eksfolijacija, pa se koriste salicilna kiselina koja nježno eksfolira kožu i cink koji smanjuje prekomjerno lučenje sebuma.
UV zračenje ima štetan učinak na akne te je važno preporučiti odgovarajuću UV zaštitu u obliku topikalnih sredstava za kožu. Preporuka je i pranje lica neutralnim sapunom dva puta na dan te korištenje proizvoda za čišćenje lica na bazi vode.
Zaključak
Uravnotežena prehrana, poboljšanje regulacije probave probioticima i vlaknastom hranom, unos antioksidansa koji smanjuju upalu, omega 3-6-9 kiselina i kombinacije cinka i selena te svakodnevica bez stresa, uvelike će pomoći smanjenju dodatnog pogoršanja i bržem oporavku.
Kod kozmetike je važno naglasiti da bude bez sastojaka koji začepljuju pore; da je nekomedogena, bazirana na vodi i bez sapuna. Način prehrane i prehrambeni čimbenici koji se dovode u vezu s incidencijom akni nisu utvrđeni. Svakako se preporuča izbjegavanje namirnica visokog glikemijskog indeksa poput fast-fooda, tjestenine i sl. te mliječnih proizvoda koji se sve više povezuju s utjecajem na akne.
Ožiljci su uvijek potencijalni rizik kod upalnih akni. Metoda liječenja ožiljaka uvelike ovisi o njihovoj morfologiji. Uobičajeni tretmani uključuju lasere, dermoabraziju i kemijski piling, iako postoji malo dokaza koji podupiru te opcije.
Literatura:
Guidelines of care for the management of acne vulgaris, Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, Alikhan A, Baldwin HE, Berson DS, 2016.
Evaluation and Management of Acne, Paul A. Botros, Gary Tsai, George G.A. Pujalte (Mayo clinic), 2015.
MSD medicinski priručnik za pacijente: Akne (placebo.hr)
Zauzmite se za svoje zdravlje, Donald M.Vickery, James F. Fries, VIII. izdanje, Medicinska naklada, 2008.
Akne – Wikipedija (wikipedia.org)
Acne, Klaus Degitz, Falk Ochsendorf.(PubMed), 2017.
Diagnosis and Treatment of Acne, Steven Feldman, Rachel E. Careccia, Kelly L. Barham, John Hancox (PubMed), 2004.