Globalna prevalencija funkcionalnog zatvora kreće se oko 9,5% kod djece i 14% kod odraslih. Osnovno liječenje zatvora uključuje povećanje volumena stolice, a ako postoji indikacija za primjenu laksativa, treba savjetovati najblaže učinkovito sredstvo koje postiže zadovoljavajući učinak.
Autorica članka: prof.dr.sc. Darija Vranešić Bender, dipl.ing., inPharma 95, siječanj/veljača 2025.
Kronični zatvor jedan je od najčešćih probavnih poremećaja s kojima se susrećemo u kliničkoj, ljekarničkoj i nutricionističkoj praksi. Očituje se različitim simptomima poput nedovoljno učestalog pražnjenja crijeva, tvrde stolice, osjećaja nepotpunog pražnjenja, naprezanja prilikom defekacije, osjećaja anorektalne blokade tijekom defekacije te potrebe za korištenjem digitalnih manevara kako bi se pomoglo pražnjenje crijeva. Tijekom dijagnosticiranja kroničnog zatvora za objektivnu procjenu simptoma i diferencijalnu dijagnozu sekundarnog zatvora korisni su Bristolska skala oblika i konzistencije stolice (Slika 1) kolonoskopija i digitorektalni pregled. Funkcijski testovi kod zatvora imaju komplementarnu ulogu i preporučuju se pacijentima koji nisu reagirali na liječenje dostupnim laksativima te onima kod kojih postoji jaka sumnja na poremećaj defekacije.
Uredno pražnjenje stolice uključuje svaku dinamiku u rasponu od jedan do tri puta u jednom danu, do dva do tri puta u tjedan dana. Konstipaciju obilježava suha i tvrda stolica malog volumena, napinjanje i bol pri defekaciji te osjećaj nepotpunog pražnjenja. Opstipacija se definira kao odsutnost spontane evakuacije, odnosno potpuni izostanak stolice. Može se podijeliti na primarnu opstipaciju, u kojoj ne postoji jasan uzrok, i sekundarnu opstipaciju, koja nastaje kao posljedica niza bolesnih stanja (i/ili farmakoterapije). Sekundarna opstipacija najčešće u podlozi ima određene bolesti i stanja kao što su hipotireoza, hiperkalcemija, trudnoća, dijabetička neuropatija, posljedice moždanog udara, multipla skleroza ili ozljede kralježnice. Također, tumori gastrointestinalnog sustava, fisure ili strikture (suženja) probavne cijevi mogu opstruirati prolazak stolice zbog čega dolazi do zatvora. Isto tako, opstipaciju može uzrokovati uzimanje određenih lijekova poput opijata, diuretika, antihistaminika i antipsihotika.
Funkcionalna konstipacija definira se kao zatvor bez organske etiologije, a dijagnoza se postavlja prema kriterijima Rome IV. Prepoznaju se tri različita podtipa funkcionalnog zatvora: zatvor s normalnim tranzitom, zatvor s usporenim tranzitom i poremećaji rektalne evakuacije. Globalna prevalencija funkcionalnog zatvora kreće se oko 9,5% kod djece i 14% kod odraslih, pri čemu je češća kod žena nego kod muškaraca. Štoviše, kod odraslih prevalencija zatvora raste s dobi i veća je kod starijih osoba nego kod mlađih odraslih, što je vjerojatno posljedica degeneracije epitelnih, mišićnih i živčanih stanica kolona i zdjeličnog dna.
Funkcionalna konstipacija može biti uzrokovana čimbenicima vezanim uz način života, psihološkim te bihevioralnim čimbenicima. Zadržavanje stolice ključan je faktor u patofiziologiji funkcionalnog zatvora kod djece, dok odrasli često imaju disinergijske obrasce defekacije. Kod odraslih se dodatnim testiranjima diferenciraju različiti podtipovi funkcionalne konstipacije (normalan tranzit, usporeni tranzit i poremećaji evakuacije) jer takve informacije imaju važne terapijske implikacije.
Osnovno liječenje zatvora uključuje povećanje volumena stolice, a ne povećanje motiliteta crijeva. Ipak, ako postoji indikacija za primjenu laksativa, treba primijeniti najblaže učinkovito sredstvo koje postiže zadovoljavajući učinak.
Laksativi se mogu podijeliti u nekoliko skupina:
1. Volumni laksativi
Tu skupinu laksativa smatramo „najprirodnijim” laksativima, a najčešće se u tu svrhu rabe prirodni i sintetski neprobavljivi polisaharidi poput psilijuma, mljevenih lanenih sjemenki ili metilceluloze. Kao što im i naziv govori, djeluju na povećanje volumena i omekšavanje fekalne mase čime stimuliraju pražnjenje crijeva. Važno je napomenuti da unos te skupine laksativa nužno mora pratiti povećan unos tekućine.
2. Osmotski laksativi
Ta skupina laksativa djeluje na načelu smanjenja apsorpcije tekućine iz crijeva, čime se povećava udio tekućine u stolici. Najčešće su to polietilenglikol 3.350 (PEG, makrogol), anorganske soli magnezija te laktuloza koja ujedno pokazuje prebiotski učinak, odnosno stimulira rast i zaštitnu ulogu dobrih bakterija u debelom crijevu.
3. Podražajni laksativi
Ta skupina djeluje stimulirajući peristaltiku lokalnim podražajem živčanih završetaka glatkih mišića crijeva, što utječe na povećanu apsorpciju vode i elektrolita iz stijenke crijeva. Rabe se kratkotrajno za liječenje akutnog zatvora, a produljena upotreba može uzrokovati dehidraciju, grčeve i ovisnost o laksativima. Predstavnici te skupine su ekstrakt lista i ploda biljke sene i bisakodil.
4. Supozitorij/klizma
Glicerinski čepići ili bisakodil služe za liječenje defekacijske disinergije. Rabe se kod akutnog zatvora, a svakodnevna upotreba dulje od tjedan dana se ne preporučuje, jer može uzrokovati iritaciju i ovisnost. Najveći je problem u primjeni laksativa što se rabe prečesto, bez jasnih medicinskih indikacija, osobito kao oblik samoliječenja i u velikom dijelu populacije. Trajna primjena laksativa otežava uspostavljanje urednog ritma stolice.
Edukacija bolesnika iznimno je važan korak u liječenju. Pacijentima treba objasniti da učestalost defekacije i volumen stolice variraju, te istaknuti važnost racionalne upotrebe laksativa. Nadalje, iznimno je važan toaletni trening, za djecu, ali i za odrasle. Dijetne mjere mogu biti vrlo učinkovite, a trebaju biti usmjerene na modulaciju mikrobioma te na zastupljenost prehrambenih vlakana i lakoprobavljivih namirnica u prehrani. U liječenju opstipacije svakako treba istaknuti i važnost svakodnevne planirane tjelesne aktivnosti. Naime, tjelesna aktivnost potiče motoričku aktivnost kolona, pa se preporučuje svima koji imaju problema sa zatvorom stolice. Valja naglasiti da prekid uzimanja laksativa nakon primjene tijekom duljeg razdoblja nužno prati opstipacija.
Prehrambena vlakna – prva i najprirodnija terapijska opcija kod funkcionalne konstipacije
Adekvatan unos prehrambenih vlakana neizostavan je dio kvalitetne prehrane koja pomaže postizanju optimalnog zdravlja, štiti organizam i prevenira nastanak brojnih bolesti. Još je Hipokrat primijetio da određena hrana biljnog porijekla (voće, povrće, mekinje) rezultira mekanom stolicom. Godine 1969. glasoviti znanstvenik Denis Burkitt iznio je „hipotezu o prehrambenim vlaknima“ koja navodi da su mnogi poremećaji u zapadnoj kulturi, uključujući i karcinom debelog crijeva, posljedica prehrane siromašne vlaknima.
Brojna temeljna i klinička istraživanja o primjeni izoliranih i ekstrahiranih vlakana pokazala su povoljne učinke na crijeva (primjerice na probavu i apsorpciju, vrijeme prolaska sadržaja kroz crijeva, formiranje stolice) te mikrobne učinke (promjene u sastavu crijevne mikrobiote i u metabolitima koji nastaju fermentacijom) koji imaju važne implikacije za poremećaje probavnog sustava. Fizikalno-kemijska svojstva različitih prehrambenih vlakana (poput topljivosti, viskoznosti i fermentabilnosti) uvelike se razlikuju ovisno o njihovom podrijetlu i obradi, te su važni čimbenici koji određuju njihova funkcionalna svojstva i kliničku primjenu.
Pojednostavljeno, dvije su vrste prehrambenih vlakana: vlakna topiva u vodi i netopiva vlakna. Topiva vlakna (pektin, pročišćeni prah psilijuma) kakva nalazimo u voću i povrću ili posebno formuliranim dodacima prehrani, u procesu probave otapaju se stvarajući viskoznu masu koja štiti cijeli probavni sustav od apsorpcije različitih štetnih supstancija. S druge strane, netopiva vlakna (celuloza, hemiceluloza, lignin) čiji su odličan izvor pšenica, mekinje, grah, soja, prolaze kroz probavni sustav gotovo nepromijenjena, ali zato imaju sposobnost apsorpcije vode čime pripomažu redovito pražnjenje crijeva uslijed mehaničkog djelovanja. Takvo “čišćenje” sprječava duže zadržavanje toksičnih supstancija u organizmu, štiteći ga pri tome od različitih bolesti ili potencijalno opasnih stanja.
Psilijum
Prema stručnim smjernicama, prah psilijuma prvi je izbor kod konstipacije i jedina intervencija takve vrste s dokazanom djelotvornošću. Psilijum dobiven iz sjemenki Plantago ovata, sastoji se od visoko razgranatog arabinoksilana koji ima sposobnost formiranja gela. Arabinoksilan je polimer bogat arabinozom i ksilozom, koji se u ljudskom organizmu ograničeno probavlja. Međutim, odabrane bakterijske vrste naše crijevne mikrobiote mogu koristiti te oligosaharide i njihove sastavne šećere kao izvor energije, pa se stoga psilijum smatra prebiotikom. Općenito, blagotvorni učinci prebiotika uključuju poticanje rasta bakterija korisnih za domaćina i povećanje proizvodnje kratkolančanih masnih kiselina (SCFA) poput butirata i propionata, za koje je ranije dokazano da povoljno djeluju na zdravlje debelog crijeva.
Još jedno svojstvo psilijuma je sposobnost zadržavanja vode u tankom crijevu, čime se povećava protok vode u uzlazni kolon. Povećanje fluidnosti sadržaja kolona može objasniti uspješnost psilijuma u olakšavanju zatvora. Osim ublažavanja simptoma putem omekšavanja stolice i povećanja učestalosti pražnjenja crijeva, povećanje količine slobodne vode mijenja uvjete u okolišu debelog crijeva.
Čisti psilijum u prahu koristi se kao dodatak prehrani, a ljuskice psilijuma imaju primjenu u kulinarstvu i nisu najbolji odabir u terapijske svrhe. Prah psilijuma predstavlja viskozno vlakno s velikim kapacitetom zadržavanja vode. Formira viskozno-elastičnu masu u probavnom sustavu, doprinosi omekšavanju tvrde stolice i povećanju njezinog volumena, što olakšava prolazak stolice. Ta svojstva također pomažu kod proljeva učvršćivanjem rijetke stolice i usporavanjem prolaska sadržaja kroz crijeva. Psilijum tek blago podliježe fermentaciji u crijevu, što mu daje iznimno povoljna svojstva kada je riječ o primjeni kod osoba sa sindromom iritabilnog crijeva.
Brojne kliničke studije i meta-analize pokazale su korist primjene pročišćenog praha psilijuma kod sindroma iritabilnog crijeva (IBS) s predominantnom konstipacijom (IBS-C) ali i kod IBS-a s predominantnim proljevom te kod funkcionalne konstipacije ili zatvora. Kod tih stanja nerijetko se preporučuje low-FODMAP dijeta koja je siromašna fermentabilnim šećerima, a dugoročno provođenje takve nutritivne intervencije može biti praćeno nedovoljnim unosom prehrambenih vlakana i u konačnici osiromašiti crijevnu mikrobiotu. Stoga se kao dodatak tom dijetnom modelu nerijetko preporučuje redoviti unos čistog praha psilijuma u obliku dodataka prehrani.
Chia i lanene sjemenke
Chia sjemenke i lanene sjemenke ne spominju se u službenim smjernicama za liječenje funkcionalne konstipacije, no nesumnjivo imaju povoljno djelovanje kod većine osoba koje se bore sa zatvorom stolice. Ključna razlika između chia sjemenki i lana je tvrdoća opne koja je kod chie manje tvrda, a u dodiru s tekućinom bubri te se stvara gel. Lan, pak, ima iznimno tvrdu opnu koja odolijeva probavi, pa ga je zato obavezno samljeti da bi se polučio povoljan utjecaj na probavu. Istraživanja su pokazala da dodatak chia sjemenki u prehrani doprinosi boljoj regulaciji razine šećera u krvi nakon obroka i osjećaju sitosti, a pomaže i u regulaciji krvnog tlaka. Paradoksalno, gotovo da nema istraživanja koja dokazuju utjecaj chia sjemenki na olakšavanje konstipacije. Lanene sjemenke znatno su duže u primjeni, pa stoga imaju i nešto znanstvenih dokaza o učinkovitosti, primjerice kod osoba sa šećernom bolesti i konstipacijom.
I chia i lan su prave riznice nutrijenata (sadrže obilje omega-3 masnih kiselina, vitamina, minerala, vlakana, fitokemikalija) a novija istraživanja pokazuju da je za optimalnu apsorpciju antioksidansa iz chia sjemenki, ipak korisno sjemenke samljeti. No ako se koriste u svrhu olakšavanja zatvora, najbolje ih je namočiti u vodi ili drugoj tekućini, barem tijekom 10-20 minuta, a poželjno preko noći. Naime, kako je već spomenuto, chia ima poroznu opnu koja upija tekućinu te je potrebno 10-15 minuta kako bi se u tekućini pretvorila u želatinoznu masu. I chia i lan sadrže velike količine vlakana, pa u dozi od 28 g mogu podmiriti između trećine i polovice dnevnih potreba za njima, zbog čega su vrlo jednostavan i učinkovit način za povećanje unosa vlakana. Treba savjetovati njihovo postupno uvođenje u prehranu, koje obično kreće s jednom žličicom i po malo se povećava do jedne ili dvije velike žlice na dan. Naglo uvođenje većih doza može rezultirati pojavom nadutosti, grčeva ili drugih probavnih smetnji. Također, pacijentima treba savjetovati da budu ustrajni i postignu kontinuitet u primjeni, jer je potrebno vrijeme da bi dodatak vlakana djelovao, a svaki prekid i odustajanje od primjene zbog sumnje u djelotvornost smanjuje šanse za koristan učinak. Povećanje unosa vlakana uvijek treba pratiti i dovoljan unos tekućine, najbolje vode i biljnih čajeva.
Laktuloza i PEG
Laktuloza i laktitol, sastojci su koji se učestalo koriste u liječenju zatvora kao dodaci prehrani ili kao lijekovi. Laktuloza je šećer, disaharid građen od galaktoze i fruktoze, dok je laktitol šećerni alkohol, građen od galaktoze i sorbitola. Laktuloza i laktitol su osmotski laksativi. Nisu podložni djelovanju disaharidaza tankog crijeva, već se u debelom crijevu djelovanjem mikrobiote razgrađuju na niskomolekularne organske kiseline. Time se u lumenu debelog crijeva snižava pH i putem osmotskog učinka dolazi do povećanja crijevnog sadržaja, a osim toga stimulira se i crijevna peristaltika. Laktuloza i laktitol imaju prebiotičko djelovanje. Laktuloza je sigurna za primjenu i kod dojenčadi, djece i trudnica. Preporučena doza za djecu je od 1-2 g/kg, 1-2x/dan, a kod odraslih 12-24 g na dan.
Polietilen glikol (PEG) je dugolančani polimer etilen oksida, molekula koja također djeluje kao osmotski laksativ. Kad je riječ o djeci, prema Smjernicama Hrvatskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu Hrvatskog liječničkog zbora, objavljenim 2022. godine, PEG je prva linija terapije, učinkovitija u usporedbi s laktulozom. PEG je dokazano učinkovit i siguran i kod dojenčadi starije od 6 mjeseci, jer u dozi od 0,45 do 1,1 g/kg dovodi do vrlo malog broja prolaznih nuspojava (proljev i bol u trbuhu). Međutim, europske smjernice ga preporučuju tek za djecu stariju od godinu dana. Kod mlađe djece sigurna je i preporučena laktuloza. Kod odraslih se PEG koristi u dozi od 10-20 g na dan, a u svrhu dezimpakcije, PEG se koristi i kod djece i odraslih u četiri puta većim dozama, ali u ograničenom vremenskom trajanju od nekoliko dana.
Prema Cochraneovom pregledu, PEG je učinkovitiji od laktuloze u ishodima učestalosti stolica tjedno, u obliku stolica, ublažavanju bolova u trbuhu i potrebe za dodatnim pripravcima. To je opaženo i kod odraslih i kod djece. Jedina je iznimka kod ublažavanja bolova u trbuhu – gdje je PEG bolji od laktuloze kod djece, ali ne i kod odraslih (nije opažena razlika).
Dijetoterapija konstipacije
Prehrana je temelj liječenja konstipacije, a dva su temeljna postulata liječenja: unos adekvatne količine tekućine te povećanje konzumacije prehrambenih vlakana u svakodnevnoj prehrani. U svrhu prevencije opstipacije, svakodnevno je potrebno unijeti 20-35 g prehrambenih vlakana.
Epidemiološke studije dosljedno su pokazale koristi prehrambenih vlakana za zdravlje probavnog sustava kod redovite i dostatne konzumacije nerafiniranih cjelovitih namirnica, poput cjelovitih žitarica, mahunarki, povrća i voća. Preporučuje se povećanje unosa hrane koja obiluje topljivim vlaknima poput zobi, kukuruzne krupice, kvinoje, graha i ostalih mahunarki, artičoke, mekinja, smokava, suhih šljiva, ljuskica psilijuma, chia sjemenki i mljevenih lanenih sjemenki. Svakodnevni preporučeni unos vlakana može se postići odabirom namirnica biljnog podrijetla, odnosno voća i povrća (osobito mahunarki) te cjelovitih žitarica. Savjetuje se konzumacija namirnica koje obiluju pektinom poput jabuka, mrkve, cikle, zrelih banana, kupusa i citrusnog voća. Optimalan izvor tekućine je voda, a od posebne terapijske koristi su mineralna voda bogata magnezijevim sulfatom, svježe cijeđeni voćni i povrtni sokovi te biljni čajevi. Preporučuje se i konzumacija mesnih, ribljih i gustih povrtnih juha. Savjetuje se izbjegavanje slatkih gaziranih napitaka i alkohola, jer uzrokuju dehidraciju i pogoršavaju simptome opstipacije.
Fermentirane mliječne proizvode poput probiotičkih jogurta i kefira poželjno je konzumirati svakodnevno, jednako kao i namirnice bogate inulinom poput luka, češnjaka, artičoke, cikorije i maslačka, i to zbog prebiotskog učinka, stimulacije probave i pozitivnog učinka na mikrobiotu.
Također, važan je i način pripreme. Savjetuje se minimalna termička obrada namirnica (posebno voća i povrća) koja ne zahtijeva dugo kuhanje, namakanje ili usitnjivanje kako bi se očuvalo što više hranjivih vrijednosti, ali i prehrambenih vlakana u namirnici. Nadalje, savjetuje se da barem jedan obrok u danu, a poželjno i više njih, bude kuhan, te je uputno izbjegavati cjelodnevni unos suhe hrane poput sendviča ili drugih pekarskih proizvoda.
Treba ograničiti unos industrijske hrane, poput grickalica, pekarskih proizvoda i mesnih prerađevina kao i proizvode bogate dodanim šećerom poput raznih slastica i konditorskih proizvoda.
Određene vrste namirnica poput suhih šljiva i smokava te kivija imaju i znanstveno dokazane učinke na olakšavanje konstipacije. Dodatak 5 suhih šljiva svakodnevnoj prehrani može imati učinak usporediv s farmakološkim intervencijama. Onee sadrže čak tri sastojka koja pridonose pravilnoj probavi – Sadrže visok udio netopljivih prehrambenih vlakana te sorbitol, prirodni šećerni alkohol koji također ima sposobnost upijanja vode i djeluje laksativno. Treći važan sastojak suhih šljiva je dihidroksifenil-isatin, tvar koja potiče kontrakciju crijeva, a taj proces esencijalan je za redovito pražnjenje crijeva.
Finska studija provedena na 40 osoba starijih od 75 godina koje pate od blage konstipacije pokazala je da svakodnevno konzumiranje šalice jogurta sa suhim šljivama i lanenim sjemenkama ublažava simptome konstipacije i povećava učestalost pražnjenja crijeva.
Još jedna jednostavna strategija ima znanstveno uporište učinkovitosti kod konstipacije, a radi se o konzumaciji kivija. Dva ploda kivija na dan u razdoblju od četiri tjedna značajno su pomogla smanjenju konstipacije u ispitivanoj skupini, u jednoj manjoj studiji.
Literatura:
Chang CC, Lin YT, Lu YT, Liu YS, Liu JF. Kiwifruit improves bowel function in patients with irritable bowel syndrome with constipation. Asia Pac J Clin Nutr. 2010;19(4):451-7.
Chang L, Chey WD, Imdad A et al. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology. 2023;164(7):1086-1106.
Cho YS, Lee YJ, Shin JE et al; Korean Society of Neurogastroenterology and Motility. 2022 Seoul Consensus on Clinical Practice Guidelines for Functional Constipation. J Neurogastroenterol Motil. 2023;29(3):271-305.
Lee‐Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010; 7, John Wiley & Sons, Ltd, 1465-1858
Močić Pavić A , Jadrešin O , Despot R. Postupnik za dijagnozu i liječenje kronične opstipacije u djece – Smjernice Hrvatskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu Hrvatskog liječničkog zbora. Liječ Vjesn 2022;144;supl 1:83–88
Priručnik za primjenu dodataka prehrani, CASI, 2024.
Soltanian N, Janghorbani M. A randomized trial of the effects of flaxseed to manage constipation, weight, glycemia, and lipids in constipated patients with type 2 diabetes. Nutr Metab (Lond). 2018;15:36.
Vranešić Bender D, Krznarić Ž, Ljubas Kelečić D, Vlak P, Liberati Pršo A, Šatalić Z i sur. Dijetoterapija. Medicinska naklada, Zagreb, 2024. str. 524-531
Vriesman MH, Koppen IJN, Camilleri M, Di Lorenzo C, Benninga MA. Management of functional constipation in children and adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020;17(1):21-39.