Svake godine prosječna osoba u razvijenim zemljama doživi jednu ili dvije epizode gastrointestinalnih infekcija koje većinom ne zahtijevaju medicinsku skrb, dok je incidencija gastrointestinalnih infekcija u zemljama u razvoju najmanje dva puta viša, a broj patogenih vrsta je mnogo veći. Gastrointestinalne infekcije mogu se prenijeti konzumiranjem onečišćene hrane i vode ili izravno fekalno-oralnim putem. Većina ih je podrijetlom iz hrane, a sirova hrana (meso, perad, jaja i nepasterizirani mliječni proizvodi) često je kontaminirana, pa ju je zato u svrhu uklanjanja mikroorganizama potrebno prokuhati.
Bakterija Staphylococcus aureus u nosu i kožnim lezijama domaćina stvara toksin, pa tako i osobe koje rade u proizvodnji hrane mogu biti uzrok trovanja.
Produženo odlaganje hrane na sobnoj temperaturi prije upotrebe rezultira višestrukim umnažanjem patogena i može uzrokovati trovanje hranom. Gastrointestinalne infekcije podrijetlom iz vode najčešće su u zemljama bez opskrbe pitkom vodom ili bez kanalizacijskog sustava. Na mjestima povećane napučenosti i niskog stupnja osobne higijene, najčešće se fekalno-oralnim putem šire Shigella i enteropatogena Escherichia coli, dok u razvijenim zemljama mogu biti uzrokom iznenadnih problema u dječjim vrtićima ili rodilištima. Pri liječenju antibioticima širokog spektra utječe se na crijevnu floru te se stvaraju uvjeti za superinfekciju mikroorganizmima. Clostridium difficile je jedan od najčešćih uzročnika proljeva vezanih uz antibiotsko liječenje.
Patofiziologija gastrointestinalnih infekcija
Razvoj simptoma nakon unosa uzročnika gastroenteritisa ovisi o dva čimbenika:
- dovoljan broj mikroorganizama mora biti progutan i mora preživjeti obrambene mehanizme domaćina;
- patogeni mikroorganizmi moraju posjedovati jedan ili više virulentnih mehanizama za pokretanje bolesti.
Kod normalnog pH želuca mnogi mikroorganizmi brzo ugibaju, dok motilitet crijeva pomaže u uklanjanju enteralnih patogenih mikroorganizama. Lokalna mikroflora spriječava kolonizaciju enteropatogenih mikroorganizama, a crijevni imunitet pomaže u čišćenju od mikroorganizama i u neutralizaciji toksina.
Toksine koje stvaraju patogeni mikroorganizmi dijelimo na enterotoksine, neurotoksine i citotoksine. Enterotoksično djelovanje na stanice crijevne sluznice uzrokuje gubitak tekućine i elektrolita. Klasična bolest izazvana enterotoksinom je kolera nastala nakon infekcije Vibriom cholerae. Enterotoksine izlučuje velik broj bakterija, uključujući enterotoksične Escherichiu coli i Clostridium perfringens. Neurotoksini koji izazivaju povraćanje djelovanjem na središnji živčani sustav su emetični toksini Staphylococcus aureus i Bacillus cereus. Citotoksini su važni čimbenici u procesu invazije sluznice i upale.
Klinička slika
Tipičnu kliničku sliku kod većine akutnih crijevnih infekcija čine tri skupine simptoma: opći simptomi, simptomi probavnog sustava te simptomi i znakovi dehidracije. Najčešći opći simptomi u akutnoj crijevnoj infekciji su febrilitet, klonulost, somnolencija, glavobolja i bolovi u mišićima i zglobovima. Svaka akutna crijevna infekcija ne mora biti popraćena povišenom tjelesnom temperaturom, iako je febrilitet jedan od glavnih simptoma akutne crijevne infekcije. Povraćanje, mučnina, bol i grčevi u trbuhu te proljev, najčešći su simptomi koji mogu upućivati na akutnu crijevnu infekciju. Intenzivno povraćanje u kombinaciji s proljevom može doprinijeti brzom razvoju dehidracije. Bol u trbuhu vrlo je čest simptom u akutnim crijevnim infekcijama, a može biti različitog intenziteta i lokalizacije. Proljev je najvažniji simptom, stoga je važan broj stolica na dan, njihova konzistencija te primjese u stolici poput sluzi koja upućuje na enterotoksično djelovanje i edem sluznice, dok krv kao primjesa jasno upućuje na invazivnost patogena i na oštećenje sluznice.
Različiti simptomi kao osjećaj slabosti, klonulost, jaka žeđ i suhoća sluznica mogu ukazivati na dehidraciju, a promukao glas može biti rezultat suhoće larinksa. Može se uočiti oslabljeni turgor kože, a pri jačoj dehidraciji pojavljuju se i grčevi u mišićima.
Gastroenteritis je najčešći sindrom gastrointestinalne infekcije, a očituje se proljevom, povraćanjem i bolovima u trbuhu. Infekcija izazvana Shigellom i Entamoebom histolyticom očituje se teškom upalom sluznice debelog crijeva uzrokujući česte proljeve s krvlju i gnojem. Patogene osobine određenih tipova Escherichie coli mogu izazvati gastrointestinalne simptome, iako Escherichia coli obitava u tankome crijevu kao bezopasan nametnik. Infekcija Salmonellom typhi počinje glavoboljom, slabošću i distenzijom trbuha nakon razdoblja inkubacije od 3 do 21 dana. Temperatura postupno raste tijekom prvog tjedna bolesti, ali puls ostaje spor. Tijekom drugog i trećeg tjedna, ako se ne liječi, simptomi postaju jasniji, razvija se proljev, splenomegalija i eritematozne makule na trupu. Tijekom trećeg tjedna mogu se razviti hemoragija i perforacija, a simptomi se počinju smirivati tek tijekom četvrtog tjedna. Infekcija s Clostridium difficile varira od asimptomatskog kliconoštva do po život opasnog pseudomembranoznog kolitisa.
Najčešći uzročnici među virusima su adenovirusi, kalicivirusi, norovirusi, astrovirusi i rotavirusi. Adenovirusi su po učestalosti drugi iza rotavirusa, a kod male djece većinom izazivaju akutne crijevne infekcije. Za razliku od ostalih virusa, proljev nastupa nakon nešto duže inkubacije (3-10 dana) i može trajati i do dva tjedna, stolice su vodenaste, a mogu biti prisutni i respiratorni simptomi. Infekcija kalicivirusima je asimptomatska, kod djece može izazvati blaže akutne crijevne infekcije, dok kod odraslih bolest može nastati jedenjem kontaminiranih školjaka. Akutne crijevne infekcije uzrokovane norovirusima imaju kratku inkubaciju, započinju naglo, popraćene općim simptomima. Traju kratko (12-48 sati). Akutna crijevna infekcija astrovirusima očituje se općim simptomima i simptomima probavnog sustava, a bolest traje oko 3 dana, uobičajena je za djecu, dok se kod odraslih uglavnom razvija blaži oblik bolesti. Infekcija rotavirusima javlja se kod djece starosti od tri mjeseca do četiri godine, a kod odraslih osoba infekcija uglavnom prolazi asimptomatski. Klinička slika može biti različita, od blagog vodenastog proljeva do teškog gastroenteritisa ili enterokolitisa praćenog dehidracijom i disbalansom elektrolita.
Dijagnoza crijevnih infekcija
Proces dijagnosticiranja akutnih crijevnih infekcija sastoji se od anamneze, kliničkog pregleda bolesnika i laboratorijskih pretraga. Epidemiološki podaci (informacije o nedavnom putovanju, prostor u kojem se boravi, kućni ljubimci, konzumirana hrana, nedavna primjena antibiotika i sl.) posebno su važni pri anamnezi za dijagnosticiranje akutnih crijevnih infekcija. Osim epidemioloških podataka, prilikom anamneze treba obratiti pažnju na simptome bolesti (proljev, broj stolica, konzistencija i primjese). Pri kliničkom pregledu prvenstveno je važno procijeniti hidriranost bolesnika i potrebu za nadoknadom tekućine, jer dehidracija koja često prati akutne crijevne infekcije, može imati fatalne posljedice. Osim pretraga krvi, radi se i rutinski pregled urina, a različiti parametri krvi i urina pomažu pri procjeni stanja bolesnika i funkcionalnosti bubrega, posebno kod teško dehidriranih bolesnika. Oligurija te povišene vrijednosti ureje u krvi bit će prisutni kod jako dehidriranih bolesnika s poremećajem rada bubrega, a dehidraciju često prate i hipokalemija te povišene vrijednosti bjelančevina i eritrocita u krvi.
Tablica 1. Najvažniji uzročnici gastrointestinalnih infekcija, njihovi načini širenja i karakteristična klinička obilježja (preuzeto iz: Walker R, Edwards C; urednici hrvatskog izdanja: Božikov V, Bačić-Vrca V. Klinička farmacija i terapija. Zagreb: Školska knjiga, 2004; 514-516.)
Liječenje akutnih crijevnih infekcija
Liječenje akutnih crijevnih infekcija temelji se na dijetalnoj prehrani, rehidraciji i terapiji lijekovima. Dijetalni režim prehrane primjenjuje se u svrhu smanjenog opterećenja crijeva u fazi akutne iritacije crijeva. Primjenom ispravne prehrane organizmu se nadoknađuju voda, elektroliti i ugljikohidrati koji se gube stolicama, smanjuje se broj stolica i pridonosi bržem oporavku.
Dehidraciju je važno pravodobno prepoznati i liječiti, a crijevna tekućina koja se gubi stolicom sličnog je osmolariteta kao i krvna plazma, iako se sastavom ipak razlikuje. Zato u liječenju dehidracije uvijek treba voditi brigu o nadoknadi tekućine i elektrolita te korekciji acidobaznog statusa. Rehidracija može biti peroralna i parenteralna, ovisno o stanju bolesnika i prisutnosti povraćanja. Peroralnom rehidracijom bolesniku se osigurava dovoljna količina vode, soli i polimera koji u lumenu crijeva ne djeluju osmotski, tako da se volumen stolice ne povećava. Parenteralna rehidracija primjenjuje se u situacijama kada je peroralna rehidracija onemogućena, a to je slučaj kod teško dehidriranih bolesnika ili kod onih koji intenzivno povraćaju. Tijekom parenteralne rehidracije bolesnika treba kontrolirati, pratiti laboratorijske parametre, mjeriti krvni tlak, a kod bolesnika s komorbiditetima posebnu pažnju treba obratiti na vrstu tekućine za intravensku pripremu. Kod osoba koje boluju od šećerne bolesti potrebno je izbjegavati davanje glukosaline i češće kontrolirati razinu šećera u krvi kao i acidobazni status.
U terapiji akutnih crijevnih infekcija specifična antimikrobna terapija ima za cilj skraćenje trajanja bolesti, prevenciju komplikacija i eradikaciju kliconoštva. Potreba za antibiotskom terapijom u liječenju gastrointestinalnih infekcija ovisi o uzročnom agensu, tipu i težini simptoma te postojanju neke druge osnovne bolesti. U nekim oblicima gastroenteritisa, uključujući bakterijske intoksikacije i virusne infekcije, antibiotici su neučinkoviti, dok za većinu drugih infekcija kao što su salmoneloze i kampilobakterioze postoje učinkoviti antibiotici.
Primjena antiemetika poželjna je i potrebna kada nije moguće ukloniti uzrok povraćanja. Antiemetike nije opravdano primjenjivati bez prethodnog pokušaja detekcije uzroka povraćanja, jer njihova preuranjena primjena može odgoditi postavljanje dijagnoze i adekvatan terapijski pristup u mnogim kliničkim entitetima.
Čimbenici koji utječu na odluku o primjeni nekog od simptomatskih antidijaroika su etiologija, trajanje i težina proljeva te popratni simptomi i nelagoda koju učestale stolice mogu prouzročiti u socijalnim odnosima i kod putnika.
Što može preporučiti ljekarnik
Ljekarnik ima važnu savjetodavnu i edukativnu ulogu u liječenju i prevenciji proljeva kod djece i odraslih osoba. Edukacija o ispravnim higijenskim navikama povezanim s prevencijom proljeva, upućivanje na važnost rehidracije i adekvatne terapije, od velike su važnosti za svakog pojedinog bolesnika.
Rehidracija – Infektološki bolesnici su često dehidrirani, najčešće zbog povećanih gubitaka, ali i zbog smanjenog uzimanja tekućine. Blaža dehidracija se manifestira osjećajem žeđi i smanjenom diurezom, dok se kod težih dehidracija vide suhe sluznice, reduciran turgor kože, anurija, tahikardija, konvulzije i poremećaj svijesti, sve do kome.
Blaža dehidracija može se korigirati peroralnom rehidracijom, najbolje primjenom peroralnih rehidracijskih pripravaka koji sadrže elektrolite, jer obična voda može pogoršati simptome. Prema SZO, sastav peroralnih rehidracijskih pripravaka trebao bi imati smanjenu osmolarnost, manju koncentraciju natrija i glukoze da bi bile povezane s manje povraćanja, manjim brojem stolica i smanjenom potrebom za intravenskim infuzijama. Peroralna rehidracija podrazumijeva odsutnost povraćanja te mogućnost i toleranciju peroralnog unosa. Preporuka Europskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu je oralna rehidracijska otopina sa 60 mmol/L natrija za prevenciju dehidracije, rehidraciju i održavanje hidracije te za korekciju elektrolitnih poremećaja, jer postoji najmanja mogućnost za izazivanje jatrogene hiponatrijemije ili hipernatrijemije.
Prehrana – Uskraćivanje hrane više od četiri sata se ne preporučuje, a normalna prehrana prilagođena uzrastu treba se nastaviti čim je pacijent rehidriran. Preporučuje se prehrana prikladna uzrastu, neovisno o tekućini odabranoj za oralnu rehidracijsku terapiju te česti, manji obroci tijekom dana (6 obroka/dan), posebice za dojenčad i djecu. Kod starije djece i odraslih, potrebno je uzimati uobičajenu hranu i pića. Ako je ikako moguće, važno je očuvati energetski unos (dijete ne smije gladovati) te ne prekidati dojenje ako je riječ o dojenčetu.
Loperamid – Olakšava simptome proljeva smanjujući motilitet crijeva, no njegova upotreba ne utječe na trajanje proljeva. Preporučuje se kratkotrajna primjena uz istodobnu primjenu rehidracijskih otopina, a veliki nedostatak je što može usporiti eliminaciju uzročnika proljeva i tako prolongirati bolest.
Racekadotril – Indiciran je za simptomatsko liječenje akutnog proljeva kod djece i odraslih kad nije moguće liječenje samog uzroka, a u suprotnom se primjenjuje kao dopuna. Ima brzo antidijaroično djelovanje, no ne mijenja brzinu prolaska sadržaja kroz crijevo. Prednost njegova uzimanja je ta što smanjuje proljev, pa pacijent može normalnije funkcionirati.
Aktivni ugljen – Adsorbira mikrobne toksine i mikroorganizme na svoju površinu te ih tako u potpunosti izlučuje putem stolice. Najviše se koristi u pripravcima za liječenje proljeva kod djece, s obzirom na to da se većinom ne resorbira iz probavnog trakta, pa je relativno bezopasan i siguran za uporabu. Tijekom 24 sata od uzimanja potpuno se eliminira iz probavnog sustava. Aktivni ugljen je potrebno uzimati u razmaku od 2 sata u odnosu na druge lijekove da bi se izbjeglo smanjenje terapijskog učinka oralno primijenjenih lijekova koji se apsorbiraju putem čestica ugljena.
Silikatni gelovi za oralnu primjenu – To su organosilicijevi polimerni spojevi porozne strukture i konzistencije gela, koji djeluju kao selektivni intestinalni adsorbensi, pri čemu na sebe vežu patogene bakterije, viruse i štetne nusprodukte ljudskog metabolizma koji se nalaze u gastrointestinalnom sustavu, te ih uklanjaju iz organizma. Potrebno ih je uzimati u razmaku od 2 sata u odnosu na druge lijekove da bi se izbjeglo smanjenje terapijskog učinka oralno primijenjenih lijekova.
Probiotici – Terapijska učinkovitost probiotika u liječenju proljeva dokazana je na pacijentima svih uzrasta, jer smanjuju rizik od kolonizacije patogenim bakterijama te skraćuju trajanje proljeva i intenzitet simptoma. Probiotici se mogu primjenjivati zasebno ili se mogu miješati s oralnim rehidracijskim otopinama. Kod infektivnih proljeva, najveću učinkovitost pokazali su Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG ili Lactobacillus reuteri kod djece, a kod odraslih probiotik s više sojeva laktobacila i bifidobakterija.
Dodaci prehrani – SZO djeci s perzistentnim proljevom preporučuje multivitamine i minerale, uključujući magnezij, i to svaki dan tijekom dva tjedna.
Prevencija crijevnih infekcija
Hrvatski zavod za javno zdravstvo u Odjelu za dijagnostiku crijevnih infekcija bavi se dijagnostikom bakterijskih patogena od javnozdravstvenog značaja te provodi i istraživanja koja omogućuju ispitivanje najnovijih molekularnih metoda identifikacije patogena. U Hrvatskoj je najveća učestalost bakterijskih crijevnih infekcija od svibnja do listopada; a uz kampilobakterioze, salmoneloze su najčešće bakterijske crijevne infekcije kod ljudi u razvijenom svijetu. Za ugodno ljetovanje bez crijevnih infekcija HZJZ navodi osnovne mjere za sprječavanje crijevnih infekcija:
- redovito i temeljito pranje ruku toplom vodom i tekućim sapunom
- termička obrada hrane
- temeljito pranje voća i povrća
- izbjegavanje držanja hrane na sobnoj temperaturi i prigrijavanje hrane
- izbjegavanje konzumiranja nepasteriziranog mlijeka i higijenski sumnjive površinske vode.
Literatura:
Walker R, Edwards C; urednici hrvatskog izdanja: Božikov V, Bačić-Vrca V. Klinička farmacija i terapija. Zagreb: Školska knjiga, 2004; 513-524.
Diarrhoea treatment guidelines-World Health Organisation, dostupno na: http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/a85500.pdf.
Begovac J, Božinović D, Lisić M, Baršić B, Schonwald S. Infektologija. Zagreb: Profil; 2006; 277-99.
Trošelj-Vukić B, Cekinović Đ. Antimikrobno liječenje infektivnih proljeva i nekih crijevnih parazitoza. Infektološki glasnik. 2010;30(1):27-33.
World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: Acute Diarrhea in adults and children: a global perspective. February 2012. dostupno na: https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/acute-diarrhea
DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med. 2014;370(16):1532-40.
Francetić I i sur. Farmakoterapijski priručnik. Sedmo izdanje. Medicinska naklada, Zagreb 2015.
Lepur D. Liječenje i profilaksa infektivnih bolesti. Medicinska naklada, Zagreb 2016; 108-123.
HZJZ. Pet ključeva za sigurniju hranu. 2016.
HZJZ. Bakterijske crijevne infekcije. 2018.
Govorčinović T. Proljev. Priručnik za samoliječenje. CASI. 2018.