Iako su dostupni lijekovi čija je učinkovitost i sigurnost ispitana brojnim kliničkim istraživanjima, rezultati liječenja alergijskog rinitisa ipak često izostaju. Unatoč jednostavnoj prepoznatljivosti, on i dalje ostaje zanemaren i često nedijagnosticiran.
Alergijski rinitis (AR) je najčešći oblik neinfektivnog rinitisa i jedna je od najčešćih kroničnih bolesti u svijetu. Glavni simptomi uključuju rinoreju, začepljenost nosa, kihanje i svrbež u nosu, a često su spontano reverzibilni ili kontrolirani odgovarajućim liječenjem. Ti simptomi imaju značajan utjecaj na svakodnevni rad i higijenu sna, a vrlo su česti i komorbiditeti (rinosinuitis, astma, atopijski dermatitis, konjunktivitis). Mnogi pacijenti podcjenjuju svoje stanje i odgađaju odgovarajuće liječenje, pri čemu je samoliječenje simptoma AR uobičajeno te je sve više pacijenata koji sami upravljaju svojim bolešću uz minimalnu suradnju s liječnikom.
Rana dijagnostika i adekvatno liječenje alergijskog rinitisa mogu poboljšati kvalitetu života i spriječiti njegov razvoj u astmu.
Terapijski pristup obuhvaća niz metoda čiji se izbor zasniva na trenutnim smjernicama za kliničku praksu, uz individualan pristup svakom pacijentu, ovisno o učestalosti alergijskog rinitisa (povremeni ili trajni) i intenzitetu simptoma (blagi ili umjereni/teški). Cilj liječenja je blokirati patofiziološke mehanizme koji uzrokuju kroničnu upalu i organizam čine osjetljivijim na infekcije dišnog sustava. Uloga ljekarnika i njegova podrška utemeljena na dokazima od iznimne je važnosti za pacijenta s AR. Potreba za pružanjem ljekarničke skrbi osobito je važna za pacijente s drugim komorbiditetima, budući da je alergijski rinitis često povezan s astmom.
Klasifikacija i klinička slika
Klasifikacija alergijskog rinitisa temelji se na ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) smjernicama, na osnovu kojih se dijeli prema:
1. trajanju simptoma na povremeni (intermitentni) i trajni (perzistentni);
2. ozbiljnosti simptoma i utjecaju na kvalitetu života na blagi te umjereni/teški oblik bolesti.
Intermitentni AR izazvan je sezonskom cvatnjom peludi, a trajni je izazvan tzv. kućnim alergenima (grinje, plijesni, insekti, kućni ljubimci). U intermitentnom AR često dominiraju simptomi rane histaminske faze alergijske reakcije (kihanje, svrbež nosa, rinoreja), a manje je izražena začepljenost nosa. Često su pridruženi i očni simptomi (rinokonjunktivitis).
U trajnom alergijskom rinitisu prevladava nosna opstrukcija, očni simptomi su puno rjeđi, a često je neprepoznat zbog izostanka kihanja uz koje pacijenti vežu alergijsku reakciju. Postoji veći rizik pojavnosti astme.
Na izbor adekvatnog liječenja utječu razlike u kliničkoj slici bolesnika. Kod intermitentnog rinitisa uz izražene simptome rane faze alergijskog odgovora, dobar učinak imaju antihistaminici, a kod trajnog AR, uz izražene simptome nosne opstrukcije, najdjelotvorniji učinak imaju intranazalni kortikosteroidni sprejevi.
Terapija alergijskog rinitisa
Terapijske smjernice za liječenje AR obuhvaćaju edukaciju bolesnika, kontrolu okolišnih čimbenika, farmakoterapiju, alergen-specifičnu imunoterapiju i eventualno kirurško liječenje.
Ljekarnici imaju priliku pacijentima pružiti edukaciju u pogledu izbjegavanja alergena, upućivanja na odgovarajući stupanj stambene higijene, na vrijeme planiranja aktivnosti na otvorenome. U to su uključene i informacije o bolesti kao i preporuke za lijekove i njihovu upotrebu, uključujući nazalnu primjenu lijekova i pridržavanje terapije. Važno je naglasiti da niti jedan od lijekova koji se trenutno koriste za liječenje alergijskog rinitisa ne može izliječiti to stanje, a mnogi pacijenti još uvijek pate od nekontrolirane bolesti (nepridržavanje liječenja ili nemogućnost da se u potpunosti kontrolira bolest). Stoga je cilj suvremene terapije alergijskog rinitisa kontrolirati bolest te smanjiti upalnu reakciju.
Intranazalni kortikosteroidi (INKS) u najnovijim ARIA smjernicama preporučuju se kao prva linija terapije po preporuci liječnika, jer su najučinkovitiji u liječenju AR, uz pojavu minimalnog rizika od sistemskih nuspojava. Smanjuju staničnu infiltraciju sluznice nosa, otpuštanje upalnih medijatora iz stanica i propusnost kapilara, a djeluju i vazokonstrikcijski. Noviji intranazalni kortikosteroidi sigurni su za dugotrajnu uporabu i ne uzrokuju atrofiju sluznice nosa.
Oralni antihistaminici djelotvorni su u suzbijanju simptoma rane faze alergijske reakcije, tj. sekrecije, svrbeži i rinoreje, ali su neučinkoviti na nazalnu kongestiju. Zbog svoje visoke selektivnosti, novije generacije nemaju neželjene nuspojave poput pospanosti i utjecaja na vozačke sposobnosti te eventualne kardiotoksične učinke.
Stabilizatori mastocita – kromoni su lokalni lijekovi čiji je nedostatak kratko poluvrijeme eliminacije i primarna uloga u prevenciji i stabilizaciji mastocita, uz manju efikasnost ako su se histamin i drugi medijatori već oslobodili.
Antikolinergici poput ipratropijeva bromida mogu se koristiti ako je glavni simptom rinoreja, jer blokiranjem acetilkolinskih receptora smanjuju nazalnu sekreciju.
Inhibitori leukotrijena često se propisuju osobama koje boluju od astme pri simptomatologiji donjih dišnih putova.
Lokalni vazokonstriktori koriste se kod nazalne opstrukcije nekoliko dana u početku terapije, dok kortikosteroidni pripravcine razviju puni učinak. Uloga ljekarnika je upozoriti pacijente dadulje korištenje dovodi do ovisnosti i medikamentoznog rinitisa.
Izbor i prikladna kombinacija lijekova postižu se uzimanjem u obzir trenutnih smjernica za kliničku praksu, uz individualan pristup svakom pacijentu, ovisno o vrsti rinitisa, o glavnim simptomima te težini kliničke slike. Kod nekih pacijenata s AR, alergen-specifična imunoterapija može biti vrijedna alternativa, a koristi se uglavnom nakon nezadovoljavajućih rezultata postignutih farmakološkom terapijom.
Kirurško liječenje nije indicirano kao oblik liječenja bolesnika s AR, osim iznimno kod ireverzibilnih promjena sluznice koja više ne reagira na konzervativnu terapiju.
Pomoć ljekarnika
Glavni cilj liječenja alergijskog rinitisa trebalo bi biti poboljšanje pacijentove dobrobiti i svakodnevnog funkcioniranja. ARIA smjernice predlažu poboljšanje ishoda bolesti integracijom svih dionika zdravstvenog sustava, uključujući pacijenta.
Za liječenje blažih oblika mogu se preporučiti oralni antihistaminici i dekongestivi koji su dostupni kao bezreceptni lijekovi. Oralni antihistaminici djelotvorni su u suzbijanju sekrecije, svrbeži i rinoreje, a neučinkoviti su na nazalnu kongestiju. Novije generacije uzimaju se jednom na dan, a učinak se postiže nakon jednog sata i traje oko 24 sata. Zbog visoke selektivnosti nemaju neželjenih nuspojava te su prikladni za svakodnevnu upotrebu, a lokalno se mogu primjenjivati u nos ili oči.
Nazalni dekongestivi, kao najčešće korišteni bezreceptni lijekovi kod alergijskog rinitisa, izazivaju konstrikciju krvnih žila nosne sluznice te tako smanjuju njezinu oteklinu. Vrlo su učinkoviti i brzo djeluju, pa se koriste za kratkotrajnu primjenu kada je nazalna kongestija glavni simptom. Djelovanje im je ograničeno zbog rebound fenomena, jer nakon prestanka djelovanja dolazi do sekundarne vazodilatacije i pogoršanja kongestije nosa. Zbog toga njihova upotreba ne smije trajati duže od 5 dana.
Dobar terapijski učinak na simptome nazalne kongestije može se postići ispiranjem nosa fiziološkom otopinom. Fiziološka otopina razrjeđuje sekret čime olakšava njegovu eliminaciju iz nosa i uklanja alergene. Prije lokalne terapije sprejevima, ispiranje nosa fiziološkom otopinom pomaže da se intranazalni lijek aplicira na čistu sluznicu bez sekreta (koji bi ispuhivanjem nosa mogao ukloniti aplicirani lijek). Primjenom fiziološke otopine poboljšava se kontakt sluznice i učinkovitost lokalnih, prvenstveno kortikosteroidnih sprejeva, ili sprejeva s kortikosteroidima i antihistaminicima.
Otopina morske vode također se koristi u higijeni nosne sluznice i prevenciji nastanka upalnih procesa sluznice gornjeg dišnog sustava. Osim izotonične otopine morske vode za svakodnevnu higijenu nosne sluznice, može se koristiti i hipertonična otopina morske vode, pomoću koje se na prirodan način postiže dekongestivni učinak. Dodatkom dekspantenola u hipertoničnu otopinu morske vode ubrzava se cijeljenje rana, smanjuje suhoća nosne sluznice i ublažava neugodno ljuštenje. Mukocilijarni klirens je osnovni mehanizam kojim organizam uklanja udahnute alergene prisutne na površini dišnog epitela. Hipertonične otopine morske vode obogaćene natrij hijaluronatom, manganom, kalcijem ili mješavinom prirodnih sastojaka iz algi, pomažu uklanjanju alergena prisutnih na površini dišnog epitela i tako poboljšavaju funkciju zaštitne barijere. Ektoin u hipertoničnim otopinama stvara zaštitni film na nosnoj sluznici i sprječava doticaj alergena i iritansa sa stanicama, pa tako ublažava alergijsku reakciju.
Očni simptomi
Oko 40% bolesnika s AR ima i očne simptome poput svrbeži, crvenila i suzenja očiju. Njima se preporučuju kapi za oči koje djeluju preventivno za ublažavanje postojećih simptoma, kod izloženosti različitim alergenima. Nadraženu i osjetljivu sluznicu oka potrebno je zaštititi od djelovanja alergena i potaknuti proces obnavljanja uz nadomjesnu terapiju umjetnim suzama i očnim lubrikantima. Kapi za oči s natrijevim hijaluronatom stabiliziraju suzni film i osiguravaju viskoznoelastični film na rožnici, dok dekspantenol hidratizira i obnavlja epitel te njeguje i smiruje oko. Kapi za oči s ektoinom smanjuju neugodne simptome AR djelujući emolijentno na sluznicu oka. Stoga kao prvi izbor za nadražene oči možemo preporučiti kapi za dugotrajno vlaženje i ublažavanje iritacije oka, jer ne dovode do navike, ne sadrže konzervanse, a dizajn bočice omogućava dugo razdoblje upotrebe nakon otvaranja.
Zaključak
Alergijski rinitis je lako prepoznatljiva bolest koja unatoč tome često ostaje nedijagnosticirana i neliječena. Iako su na raspolaganju lijekovi čija su učinkovitost i sigurnost ispitane brojnim kliničkim istraživanjima, rezultati liječenja često izostaju. Sistematičnost i dugotrajnost u pridržavanju propisanih preporuka za liječenje alergijskog rinitisa važne su za uspjeh liječenja, a ljekarnik pritom ima značajnu ulogu.
Literatura:
Bousquet J et al. Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020;145(1):70.
Dykewicz M et al. Rhinitis 2020: A Practice Parameter Update. J Allergy Clin Immunol. 2020. 146 (4):721-767.
Lourenço O et al. Managing Allergic Rhinitis in the Pharmacy: An ARIA Guide for Implementation in Practice. Pharmacy. 2020;8(2):85.
Braut T, Blažina V. Rinološka alergologija. MEDRI; 2021.
Skitarelić N i sur. Smjernice za dijagnostiku i liječenje alergijskog rinitisa. Med Jad 2020;50(3):243-248.
Franjčić Pranjković Lj. Alergijski rinitis. Priručnik za samoliječenje. CASI.
Poje G, Branica S. Smjernice za liječenje alergijskog rinitisa – uloga intranazalnih kortikosteroida. Medicus. 2013;22(2):89-95.
Roje Ž, Selimović M, Omero L. Alergijski rinitis. Medicus. 2011;20(2):235 – 241.
Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA i sur. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. update (in collaboration with the World Health Organization, GA (2) LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86:8-160.