Non GMO, no palm oil, no preservatives, fat free, paraben free…. Kroz prizmu osviještenosti, brige za zdravlje i tijelo, 21. stoljeće donijelo je i neke nove strahove. Opravdano ili ne, vrijeme će pokazati. Treba razlikovati svjesnost i brigu o zdravlju od patološkog straha od bolesti.
Živimo u vremenu iznimno brzog razvoja znanosti i bioznanosti, a sve s ciljem olakšavanja našeg svakodnevnog života i očuvanja zdravlja, pa i zdravlja očiju. Zapanjujuća je kompleksnost ljudskog organizma koji bez obzira na prividnu ranjivost, ima veliku moć samoobnove i samoodrživosti. Kao i uvijek do sada, vrijeme ostaje jedini nepogrešivi sudac naših dostignuća.
Suho oko je bolest koja nastaje kao zbroj više različitih čimbenika. Osjećaj suhoće, pečenja, grebanja i žuljanja u većini slučajeva upućuje na tegobe koje se vezuju uz suho oko. Kratkotrajne, prolazne tegobe mali su rizik za zdravlje oka. Iako ne postoji velik rizik od razvoja većih komplikacija, utječu na kvalitetu života, otežavaju čitanje, vožnju automobila, stvaraju kontinuiranu nelagodu. Prirodne suze imaju izuzetno kompleksan sastav, a njihova kvaliteta ne ovisi samo o njihovoj vodenoj komponenti. Značenje suza u emotivnom smislu je svima jasno, ali puno važnija je njihova uloga u zaštiti i očuvanju oka kao i njihov doprinos jasnom vidu. Kvaliteta suza može biti narušena poremećajima različitih mehanizama koji održavaju normalnu homeostazu suznog filma. Isušivanje rožnice dovodi do smanjivanja njene prozirnosti, povećava sklonost upali i infekciji, što sve skupa rezultira padom vidne oštrine.
Srećom, iz brojnih laboratorija dobili smo različite izvedenice umjetnih suza koje pomažu u liječenju tegoba suhog oka. Korištenjem umjetnih suza olakšavamo ili potpuno uklanjamo tegobe te minimaliziramo rizik od razvoja bolesti samog oka.
Svaka otopina koju ukapavamo u oko mora zadovoljiti kriterije ljekovitosti i učinkovitosti, minimalizirati štetnost ili čak toksičnost. Savršena formulacija ne znači i dobro prihvaćanje i suradljivost bolesnika. Uspješan proizvod čini zbir kvalitetne recepture, dizajna ambalaže, lakoće primjene, trajnosti i stabilnosti otopine kao i jednostavnost njenog skladištenja.
Sve otopine koje su namijenjene ukapavanju u oko moraju zadržati sterilnost nakon otvaranja.
Konzervansi su različite kemijske tvari koje se dodaju oftalmološkim kapima s ciljem sprječavanja razvoja mikroorganizama i produžavanja roka trajanja. U posljednje vrijeme konzervansi su postali sinonim za štetnost i u hrani i u kozmetičkim i ljekovitim pripravcima. No, je li strah od konzervansa uvijek opravdan?
Koncentracija konzervanasa u kapljicama vrlo je niska (0,004%- 0,02%) i njihov učinak prilikom kratkoročne primjene skoro je zanemariv. Kumulativni, toksični učinak konzervansa na sluznicu i površinu oka nastaje prilikom dugotrajnog ukapavanja, kod osoba koje imaju kronične bolesti kao što su suho oko i glaukom.
Težina nuspojava ovisi o trajanju liječenja, vrsti i koncentraciji primijenjenog konzervansa kao i o ukupnom broju svih kapljica koje bolesnik ukapava tijekom dana. Suhoća očiju, iritacija i gubitak površinskih epitelnih stanica su među najčešćim nuspojavama koje su povezane s konzervansima u kapima.
Postoje dvije glavne skupine konzervansa koje se koriste u oftalmološkim pripravcima: deterdženti i oksidirajući agensi. Novu generaciju konzervansa predstavljaju ionski puferski sistemi.
Deterdženti djeluju tako da destabiliziraju lipidni bakterijski omotač i time uništavaju bakterije. Najčešći konzervansi iz te skupine su benzalkonijum klorid (BAK), polikvaternium-1 (Polyquad) i cetrimonijev klorid. BAK je njihov najzastupljeniji predstavnik.1
Oksigenirajući agensi spadaju u drugu generaciju konzervansa. Njihovi predstavnici su Purite (Allergan), Ocupure (Johnson & Johnson Vision). Radi se o stabiliziranom oksikloro kompleksu koji se na svjetlu razlaže u neškodljive produkte.2 Drugi zastupljeni konzervans iz te skupine je natrijev perborat (GenAqua) koji se razlaže na vodu, kisik i hidrogen peroksid. Hidrogen peroksid kao nusproizvod stvara osjećaj bockanja i žarenja u oku. Oni uništavaju bakterije tako da uzrokuju promjene na razini njihove DNA, intrastaničnih proteina i lipidnih komponenti.3 Štetni utjecaj tih konzervansa na očnu površinu značajno je manji u odnosu na deterdžente.
Različite varijante konzervansa iz iste skupine ne moraju izazivati iste toksične učinke na oko. Polyquad i BAK spadaju u kvartarne soli amonijaka, ali molekula polyquada puno je veća od molekule BAK-a i ne prolazi kroz membrane ljudskih stanica, čime je njegov toksični učinak anuliran.
Unatoč velikom broju studija koje upućuju na brojne neželjene nuspojave otopina s BAK-om i dalje ga nalazimo u velikom broju oftalmoloških pripravaka. On utječe na međustanične spojeve u spojnici i rožnici, čime olakšava prodiranje i postizanje veće koncentracije pojedinih aktivnih supstancija u oku. Brojni proizvođači taj mehanizam djelovanja koriste kao „alibi“ za njegovo zadržavanje u određenim recepturama. Prisustvo BAK-a u nekim antiglaukomskim, antibiotskim i citostatskim kapima, omogućava postizanje veće terapijske koncentracije lijeka unutar oka, ali njihovu manju koncentraciju u otopini.
Najnovija generacija konzervansa je skupina ionskih puferskih sistema. SofZia je najzastupljeniji patentni oblik. Sastoji se od borata, sorbitola, propilenglikola i cinka, a upotrebljava se kao alternativni konzervans BAK-u, s manje štetnih nuspojava.
Osim direktnog oštećenja stanica očne površine, BAK utječe na promjenu očne flore i povećava rezistenciju bakterija na antibiotike.4 Brojni autori preporučuju ukidanje antiglaukomskih kapljica s BAK-om bolesnicima kod kojih se planira operativno liječenje glaukoma. To je posebno važno kod onih bolesnika koji imaju hiperemičnu i inflamiranu spojnicu sa znakovima bolesti površine oka. Njima se propisuju i protuupalne kapi da bi se kod njih smirila inflamacija konjunktive i povećala uspješnost filtracijske operacije.
Znanstvena istraživanja potvrdila su naša klinička iskustva u kojima, kod nekih osoba, ukapavanje kapi bez konzervansa dovodi do potpunog povlačenja simptoma iritacije i poboljšavanja kvalitete suznog filma. Dva mjeseca nakon što je skupini pacijenata s glaukomom ordiniran timolol bez konzervansa, došlo je do značajnog povećanja broja mukoznih stanica i smanjenja oštećenja epitelnih stanica konjuktive.5
Zbog svega navedenog, industrija se „okrenula“ proizvodnji kapljica bez konzervansa.
Europska medicinska agencija (EMA) posebno naglašava važnost primjene kapljica za oči bez konzervansa u dječjoj dobi i kod novorođenčadi. Prvim dolaskom na tržište, takve kapljice mogle su se naći samo pakirane u jednokratnim monodozama. Kompleksnost očuvanja sterilnosti multidoznih pakiranja dovela je do razvoja različitih patentnih rješenja bočica i aplikatora kako bi se sprječila kontaminacija otopine. Prisutnost mikroba unutar spremnika povećava rizik od razvoja bakterijskog keratitisa.6 Taj rizik još je veći kod pacijenata koji su bili podvrgnuti nekoj oftalmološkoj operaciji. Nakon takvih zahvata uglavnom se propisuju kortikosteroidne kapljice koje dodatno smanjuju prirodnu zaštitu očne površine i povećavaju mogućnost razvoja infekcije.7
Mala pakiranja pojedinačnih, jednokratnih doza nekim pacijentima stvaraju dodatne, praktične probleme. Starije osobe kao i osobe s različitim limitirajućim tegobama imaju problema prilikom manipulacije s pakiranjem i ukapavanjem. Lakše se i zametnu. Pojedinci, zbog štednje, neiskorišteni dio monodoze čuvaju i ukapavaju tijekom nekoliko dana. To dovodi do povećanja rizika od kontaminacije otopine i veće šanse za razvoj očne infekcije.
Edukacija i prevencija najučinkovitije su metode za smanjenje broja komplikacija. Nije važno poznavati samo svoju dijagnozu, nego je važno znati i koje su sve opcije dostupne prilikom liječenja. Veliki izbor sličnih, ali ne i istih kapljica, dodatno naglašava potrebu za poznavanjem i stručnim savjetovanjem o tipu i vrsti pripravka koji se koristi. Terapiju moramo prilagoditi i ovisno o tegobama, dobi i stilu života. Slano ili preslano čini veliku razliku. Zbog toga treba racionalno i individualno pristupiti svakom bolesniku i terapiju prilagoditi njegovim individualnim potrebama.
Literatura:
1.Becquet F, Goldschild M, Moldovan MS, et al. Histopathological effects of topical ophthalmic preservatives on rat corneo conjunctival surface. Curr Eye Res. 1998; 17(4): 419–425, doi: 10.1080/02713689808951223, indexed in Pubmed: 9561834
2.Zheng LL, Myung D, Yu CQ, Ta CN: Comparative In vitro Cytotoxicity of Arti cial Tears. JSM Ophthalmol 2015, 3(1):1026.
3.Freeman P, Kahook M. Preservatives in topical ophthalmic medications: historical and clinical perspectives. Exp Rev Ophthalmol. 2014; 4(1): 59–64, doi: 10.1586/17469899.4.1.59
4.Ohtani S, Shimizu K, Nejima R, et al. Conjunctival Bacteria Flora of Glaucoma Patients During Long-Term Administration of Prostaglandin Analog Drops. InvestOphthalmolVisSci. 2017; 58(10): 3991–3996, doi: 10.1167/iovs.16-20853, indexed in Pubmed: 28796877.
5.Campagna P, Macri A, Rolando M, Calabria G. Cronic topical eye preservative-free beta-blocker therapy effect on the ocular surface in glaucomatous patients, ActaOpthalmololScandSuppl. 1997;75(S224):53 PubMed (Google Scholar) (Reflist)
6.Templeton 3rd WC, Eiferman RA, Snyder JW et al, “Erratiakeratitis transmitted by contaminated eye droppers”. Am J Ophthalmol, 1982, Vol 93, pp 723-726. [PubMed]
7.Rahman MQ, Tejwani D, Wilson JA, Butcher I, and Ramaesh K, Microbial contamination of preservative free eyedrops in multiple application containers”. Brit J Ophthalmol, 2006, Vol 90(2), pp 139–141