U današnjem vrtlogu života ne ostaje nam puno prostora za zadovoljavanje osnovnih životnih potreba, među kojima je i probava. Posljedice poremećene probave manifestiraju se i na druge tjelesne sustave, a u konačnici utječu i na mentalno stanje. Kad izgubimo ravnotežu tjelesnog i duhovnog blagostanja možemo reći da smo narušili cjelokupno funkcioniranje organizma. Pacijenti su pri opisu svojih probavnih smetnji često zbunjeni, jer ne znaju što ih točno ili najviše ekscitira, kao ni kako bi se i u kojoj mjeri samoliječili. Simptomi bolesti probavnog sustava danas su među najbrojnijima te zahtijevaju puno pažnje i osluškivanja vlastitog tijela u pogledu lijekova i njihovih pozitivnih učinaka, ali i glede dijetoterapije, odnosno odabira pravilnog obrasca prehrane.
Osnovna uloga i funkcija probavnog sustava
Probavni ili gastrointestinalni sustav (GI) predstavlja metabolički najaktivnije tkivo u tijelu, s najvećim brojem imunosnih stanica, pa nije neobična tvrdnja da sve bolesti i stanja potječu upravo iz tog sustava. Važno je istaknuti da se on proteže dužinom od devet metara, a uključuje orofaringealne strukture, jednjak, želudac, jetru i žučni mjehur, gušteraču, tanko i debelo crijevo. Premda je njegova imunosna barijera izuzetno važna, jer štiti od patogena, stranih tijela i antigena iz hrane, ipak je najvažnija funkcija probavnog sustava probava makronutrijenata (proteina, ugljikohidrata i masti) te apsorpcija vode i mikronutrijenata.
Makronutrijente unosimo da bi kao krajnji cilj omogućili dobru apsorpciju u krvotok, odnosno dovoljno energije za obavljanje svih životnih funkcija. Bez unosa hrane nema ni energije. Procesiranje hrane ovisi o motilitetu probavnog sustava, ali i o prisutnosti enzima i transportnih sustava. Većina nutrijenata u neprobavljenoj hrani vezana je u makromolekule koje su prevelike da bi mogle proći iz crijeva u krvotok, pa ih je potrebno razgraditi u manje kako bi se mogle lako apsorbirati. S druge strane, neprobavljivi i neapsorbirani dijelovi hrane moraju se eliminirati iz organizma kontrakcijom glatkih mišića u stijenkama crijeva.
Funkcija koja danas predstavlja velik interes znanstvenika odnosi se na komunikacijske signale živčanog sustava crijeva i mozga. Važno je istaknuti da optimalna funkcija probavnog sustava ovisi upravo o količini uzete hrane i pića, pa tako znamo da se apsorptivna površina tankog crijeva smanjuje ako nema dovoljnog i učestalog unosa nutrijenata. Kao posljedica nastaje poremećaj svih tih funkcija za koje je odgovoran zdrav probavni sustav.
Definicija funkcionalnih probavnih poremećaja
Funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog sustava (eng. Functional gastrointestinal disorders, FGID) manifestiraju se kroničnim i ponavljajućim gastrointestinalnim simptomima koji ne uzrokuju jasne strukturne ili biokemijske abnormalnosti. Spektar simptoma uključuje abdominalnu bol, proljev, konstipaciju, nadutost, mučninu i povraćanje, a to su česti simptomi i u velikom broju organskih patologija poput gastrointestinalnih tumora, upalnih bolesti crijeva, celijakije i ulkusne bolesti. Zbog toga su stvoreni dijagnostički kriteriji za standardizaciju FGID-a, pod nazivom Rimski kriteriji. Prvi su put uvedeni 1980-tih godina te su modificirani u skladu s novim otkrićima o bolestima. Aktualni su Rimski IV kriteriji uvedeni 2016. godine, a podjela FGID-a u odrasloj dobi prikazana je u Tablici 1.
Koncept nastanka funkcionalnih probavnih poremećaja
Danas postoje već brojna istraživanja nastanka funkcionalnih probavnih poremećaja u čijoj je podlozi crijevno-moždana veza, odnosno disfunkcija takve veze – bakterijsko prerastanje tankog crijeva, alergija ili intolerancija na neku vrstu hrane kao i promjene crijevnog mikrobioma.
Desetljećima su u fokusu istraživanja uzroka FGID-a bili motilitet gastrointestinalnog trakta i visceralna preosjetljivost, no posljednjih godina istraživanja su usmjerena na različite mehanizme za koje se smatra da pridonose razvoju FGID-a, uključujući prehranu, infekcije, genetiku, promjenu crijevne mikroflore, poremećaj osi crijevo-mozak, upale, imunosnu aktivaciju, promjene intestinalne permeabilnosti, poremećaje metabolizma žučnih kiselina, abnormalnosti metabolizma i učinke okoliša.
U prilog tezi da ulogu u patogenezi FGID-a ima poremećaj na razini osi crijevo-mozak govori visoka prevalencija anksioznosti i depresije kod tih pacijenata. Zbog toga se zaključilo da su simptomi FGID-a prva manifestacija disfunkcije mozga ili primarna somatizacija koju poremećaji u mozgu izazivaju u crijevima. No, prava je poveznica kompleksnija, budući da su istraživanja pokazala da gastrointestinalni simptomi nastaju prvi, a poremećaji raspoloženja kasnije.
Genetički utjecaj se istražuje, jer je zapaženo češće javljanje FGID- a kada su istraživane obitelji. Utjecaj prehrane važan je čimbenik, budući da ima utjecaj na mikrofloru crijeva, a promjena prehrane pokazala je korist u terapiji određenih FGID-a.
S obzirom na to da serotonin ima utjecaj na motilitet u gastrointestinalnom traktu i prijenosu informacija u središnji živčani sustav, istražuje se i njegova uloga u razvoju FGID-a. Posljednjih godina, sve su veća razmatranja upale kao patogenetske podloge, i to na temelju povećane infiltracije mukoze crijeva upalnim stanicama kod pacijenata s određenim FGID-ima.
Simptomi funkcionalnih probavnih poremećaja
Simptomi FGID-a mogu se grupirati u poremećaje jednjaka (knedla u grlu, bol u prsima, žgaravica, refluks), poremećaje želuca i duodenuma (dispepsija, podrigivanje, ruminacija, mučnina i povraćanje) i poremećaje crijeva (IBS, nadutost, zatvor, proljev).
Simptomi tih bolesti narušavaju kvalitetu života pacijenata i još uvijek nose određenu stigmu, jer im se ne pridaje odgovarajući klinički značaj, nego se često percipiraju kao psihijatrijski poremećaji. Time se emocionalno opterećuju pacijenti tako da i oni minimaliziraju ozbiljnost simptoma, a budući da terapija nije jednostavna i zahtijeva konstantnu kontrolu, kod njih se mogu javiti osjećaj krivnje i srama. Uz to, FGID su uzrok velikog broja posjeta liječnicima obiteljske medicine i daljnjeg upućivanja gastroenterolozima, što stvara značajno opterećenje na zdravstveni sustav.
S obzirom da postoji više od 20 funkcionalnih probavnih poremećaja, valja istaknuti najčešće – funkcionalnu dispepsiju (FD), sindrom iritabilnog crijeva (IBS) te konstipaciju i ezofagealne smetnje, čiji se simptomi često preklapaju.
Funkcionalna dispepsija (FD)
Dispepsija, od grč. pepsis, što znači kuhanje (varenje) je najčešći poremećaj gornjeg GI trakta, a uključuje epigastričnu bol, punoću, nelagodu, pečenje, ranu sitost, mučninu, povraćanje i podrigivanje. Prevalencija FD-e u općoj populaciji je 11,5-14,7%.
Ostali bezreceptni pripravci:
Organski silikat u obliku gela – u slučaju dispepsije, za olakšavanje simptoma nadutosti, grčeva i mučnine, posebice nakon teške /pokvarene hrane. Uzima se oralno, 1-2 sata prije ili poslije obroka, 2-3 puta na dan. Siguran je za trudnice, dojilje i djecu, jer ne ulazi u krvotok, a djelovanje mu je lokalno.
Probavni enzimi – uzimaju se u različitim jačinama i formulacijama, a sadrže lipazu, amilazu, proteazu i peptidazu u kombinaciji s probioticima. Možemo ih preporučiti za simptome žgaravice i dispepsije, posebno kod pacijenata koji imaju naviku kasnovečernjih ili masnijih obroka. Potrebno ih je uzeti u adekvatnoj dozi (1-3 tablete) s dovoljnom količinom vode, za vrijeme ili iza obroka.
Čajne mješavine ili monodroge – za pripravljanje infuza, dekokta ili macerata. Najviše se koriste stolisnik, sljez, neven, sladić i kamilica. Kod prekomjernog lučenja želučane kiseline ne preporučuje se čaj od metvice zbog visokog sadržaja eteričnog ulja, nego kao pomoć u probavi hrane kod osoba koje imaju simptome dispepsije bez žgaravice i boli u epigastriju.
Sindrom iritabilnog crijeva (eng. Iritabile Bowel Syndrome, IBS)
IBS je najčešća kronična kontinuirana ili remitirajuća funkcionalna gastrointestinalna bolest donjeg dijela GI trakta, koja statistički obuhvaća 11,2% opće populacije. Karakterizirana je bolom u trbuhu ili nelagodom koja je povezana s promjenom u konzistenciji ili frekvenciji stolice, ali bez velikih abnormalnosti. Uz to se često javljaju i nadutost, distenzija trbuha i slično, što nije nužno za postavljanje dijagnoze. Komorbiditet SIC-a i psihološkog distresa je uobičajen, a prevalencija barem jednog psihijatrijskog poremećaja kreće se od 40-60%. Uočena je također visoka korelacija između jačine IBS-a i njegovih komorbidnih psihijatrijskih poremećaja, posebno depresije i anksioznosti.
Ostali bezreceptni pripravci:
Karminativne biljke u obliku tinkture – anđelikin korijen, cvijet kamilice, plod kima, plod sikavice, list paprene metvice i matičnjaka, korijen sladića – djeluju tako da povećavaju tonus slabo stimuliranih dijelova želuca i crijeva, pa smanjuju simptome punoće i meteorizma. Mogu se uzimati u određenoj dozi prije ili za vrijeme obroka, s malo tekućine.
Aktivni medicinski ugljen – primjenjuje se u slučajevima proljeva i nadutosti, a djeluje tako da veže toksine i plinove iz probavnog sustava te povećava njihovu eliminaciju putem crijeva. Može se upotrebljavati 3-4 puta na dan u dozi od 150-1.050 mg jednokratno uzete doze. S obzirom da je to farmakološki neaktivna tvar i ne resorbira se iz probavnog sustava, nije jasno definirana maksimalna dnevna doza, a može se uzimati u kontinuitetu do 7 dana. Dugotrajno liječenje se ne preporuča, jer aktivni ugljen nema selektivnu adsorpciju već adsorbira sve vitamine iz hrane, enzime i aktivne supstancije kronično uzete terapije. Mogu ga koristiti trudnice i dojilje.
Probiotici normaliziraju mikrobiotu domaćina, reguliraju intestinalnu permeabilnost, poboljšavaju funkciju imunološke barijere i ravnotežu prouupalnih i antiupalnih citokina. Preporučena dnevna doza za odrasle je 1010 CFU živih liofiliziranih mliječnih bakterija, i to acidofilnih (LA-5) Lactobacillus acidophilus te bifidobakterija, Bifidobacterium animalis ssp. lactis (BB-12). Preporuka je uzimati ih sa 3 sata razmaka od primjene antibiotske terapije, uz upozorenje da se ne uzimaju s alkoholom ili vrućim napitcima. Istraživanja su pokazala da probiotici imaju protuupalna svojstva i smanjuju percepciju boli, no nije utvrđen točan pozitivan učinak niti najefektivnija vrsta, iako su povezani s poboljšanjem simptoma u svim slučajevima IBS-a.
Pregled istraživanja utjecaja različitih probiotika u liječenju IBS-a sugerira da najveći učinak ima Bacillus coagulans, i tona smanjenje simptoma abdominalne boli, nadutosti i naprezanja pri defekaciji. Lactobacillus acidophilus također djeluje na smanjenje abdominalne boli, no točne učinke potrebno je dodatno istražiti.
Prebiotici predstavljaju supstrat za bakterije mliječne kiseline, a to su neprobavljivi ugljikohidrati iz mlijeka i različitih vrsta voća i povrća. Razgradnja tih tvari započinje u debelom crijevu pod utjecajem bakterija, a ishod djelovanja bakterija su propionska, octena i maslačna kiselina koje snižavaju pH u crijevu i uništavaju patogene mikroorganizme, te potiču rast i razvoj normalne crijevne flore.
Novosti u farmakološkom liječenju sindroma iritabilnog kolona
Farmakološko liječenje ovisi o prevladavajućem simptomu sindroma iritabilnog kolona – dijareji ili konstipaciji.
Kod izražene abdominalne boli i nadutosti, koriste se spazmolitici. Primjenjuju se po potrebi i/ili kod očekivanih egzacerbacija zbog stresnih čimbenika. Pružaju kratkotrajno smanjenje simptoma abdominalne boli, nadutosti i fekalne hitnosti direktnim djelovanjem na glatko mišićje crijeva (npr. mebeverin) ili antikolinergičkim i antimuskarinskim svojstvima (npr. diciklomin, hioscinamin) s učinkom inhibicije gastrointestinalnog glatkog mišićja, što smanjuje motoričku aktivnost crijeva.
Ako se abdominalna bol nastavi unatoč korištenju spazmolitika, preporuča se pokušati terapiju antidepresivima. Triciklički antidepresivi imaju antikolinergička svojstva koja usporavaju vrijeme tranzita u crijevima, što može dovesti do pozitivnog učinka kod iritabilnog kolona s prevladavajućom dijarejom, a potreban je oprez za primjenu kod iritabilnog kolona s prevladavajućom opstipacijom. Činjenica da psihološki poremećaji djeluju na doživljaj boli u centralnom živčanom sustavu te pogoršavaju simptome IBS-a, opravdava pokušaj terapije antidepresivima. Početne doze su niske (npr. 10-25 mg amitriptilina prije spavanja) i prilagođavaju se na temelju odgovora, a terapiju treba provoditi barem 3-4 tjedna prije povećanja doze zbog odgođenog početnog djelovanja antidepresiva. Nedovoljno je podataka o korisnosti selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina i inhibitora ponovne pohrane serotonina te noradrenalina, pa se oni ne koriste kao terapija za IBS, osim ako je kofaktor depresija. U slučaju umjerenog do teškog IBS-a bez konstipacije, posebice ako postoji nadutost, a nema poboljšanja drugom terapijom, preporuča se dvotjedna terapija antibiotikom, konkretno rifaksiminom.
Promjena obrazaca prehrane
Dijetoterapija predstavlja osnovu liječenja svih poremećaja gastrointestinalnog sustava, a danas je prihvaćena činjenica da bez promjene prehrambenog obrasca nema ni uspjeha terapije. Iako su pacijenti često skloni samostalnom istraživanju i testiranju različitih popularnih dijeta, najbolji pristup uvijek je personalizirana eliminacijska dijeta koja se provodi uz stručan nadzor.
Prilikom propisivanja dijete valja uzeti u obzir i preklapanje tog stanja s određenom intolerancijom na hranu (laktoza, frukotoza, ugljikohidrati, histamin), alergijama na hranu i preosjetljivošću na gluten koja nije vezana za celijakiju.
Jedna od preporuka je isključivanje hrane koja proizvodi plinove (grah, luk, celer, brokula, prokulice, grožđice, banane, marelice, suhe šljive, pšenične klice, peciva, svinjetina…). Ako se i nakon isključivanja takve hrane pacijenti žale na stalnu nadutost, preporuča se empirijsko isključivanje laktoze. Netoleranciju laktoze moguće je dokazati testiranjem u slučaju da je pacijenti dugotrajno ne žele isključiti iz prehrane bez dokaza o poremećaju digestije. Ako empirijski dolazi do poboljšanja simptoma nakon prestanka njenog unosa, ali uz nepotvrđenu netoleranciju, moguće je da su pacijenti osjetljivi na drugu komponentu mlijeka poput kravljeg proteina. Tada se preporuča konzumacija mlijeka drugih sisavaca ili sojino mlijeko. Incidencija malapsorpcije laktoze nije viša u pacijenata s IBS-om, no kod onih kod kojih postoje oboje, simptomi su pogoršani kod unosa laktoze.
Druga opcija za pacijente kod kojih isključenje hrane koja proizvodi plinove dovodi do poboljšanja je prehrana s niskim FODMAP-om. Kratkolančani ugljikohidrati se slabo apsorbiraju u lumenu crijeva, osmotski su aktivni te brzo fermentiraju, što izaziva osjećaj nadutosti i boli. Hrana koja sadrži fruktozu poput meda, jabuka, kruški, manga, trešanja, ili oligosaharide poput pšenice, pripada u hranu bogatu FODMAP-om, a njeno uklanjanje iz prehrane pokazuje poboljšanje simptoma, no ne i značajnu razliku u usporedbi s tradicionalnom dijetom za IBS (manji obroci u reguliranom vremenskom razdoblju, smanjen unos masti, netopivih vlakana, kofeina i hrane koja proizvodi plinove).
Unatoč tome, kod ispitanika koji su pratili dijetu s niskim unosom FODMAP-a, zapaženo je značajno smanjenje boli. Treba napomenuti da dijeta s niskim FODMAP-om zahtijeva edukaciju od strane nutricionista da bi se izbjegle nepotrebne restrikcije i zadržala nutricionistički bogata dijeta. Ukidanje FODMAP-a traje 6-8 tjedana, a nakon smanjenja simptoma ponovno se postupno uvode namirnice bogate FODMAP-om kako bi se utvrdila individualna tolerancija na specifične fermentirajuće ugljikohidrate.
Koje su još nefarmakološke opcije liječenja?
Kvaliteta života bolesnika sa simptomima loše digestije ili iritabilnog crijeva uvelike je smanjena, a može se usporediti s kvalitetom života ostalih kroničnih bolesti kao što su dijabetes ili kardiovaskularne bolesti, čiji je tijek puno ozbiljniji. Kad uspoređujemo kvalitetu života pacijenata s IBS-om u odnosu na one s upalnim bolestima crijeva, rezultati su pokazali da pacijenti s upalnim bolestima crijeva iskazuju manji učinak bolesti na svakodnevno funkcioniranje u odnosu na one s IBS-om. Te činjenice pokazuju da je pacijentima potrebno puno više od farmakoterapije i konvencionalnog liječenja. Pregled dosadašnjih istraživanja pokazuje kako je vjerojatnost čak 25% da će pacijent imati korist od bilo kojeg oblika psihoterapije.
Kao jedna od nefarmakoloških opcija u svim slučajevima deficita probavnog sustava je dijafragmalno disanje. Potrebno je pacijenta podučiti pravilnoj tehnici, i to tako da stavi jednu ruku na prsa, a drugu na abdomen za vrijeme disanja. Pacijente se upućuje da dišu napuhujući (izbočujući) abdomen, a prsa da zadržavaju što mirnije. Prilikom udisanja dozvoljava se samo ruci koja je na abdomenu da se pomiče, a ruka na prsima ostaje u istoj poziciji. Svaka inhalacija i ekshalacija treba biti polagana i potpuna, sa ciljanih 6-8 respiracija po minuti. Dijafragmalno disanje preporuča se 15 minuta nakon svakog obroka, a po potrebi i dulje ako ostaje osjećaj težine.
Veći gastroenterološki centri spominju koncept integriranog psihosocijalnog gastroenterološkog pristupa u kojem bi pacijente na psihološku terapiju upućivali njihovi gastroenterolozi. U današnje vrijeme takva je terapija komplementarna uobičajenoj terapiji kod mnogih kroničnih bolesti probavnog trakta. Udruženja američkih gastroenterologa za pacijente sa sindrom iritabilnog crijeva s umjerenim do značajnijim tegobama podržavaju kognitivno-bihevioralnu terapiju (KBT) i hipnozu usmjerene prema crijevu. Hipnoterapija se pokazala uspješnom kod funkcionalne dispepsije, nekardiogene boli u prsima i gastroezofagealnog reluksa.
Zaključak
Liječenje mora biti individualno i jedinstveno s obzirom na broj, intenzitet i vrstu probavnih tegoba. Mora uključivati dijetetske mjere, psihološku potporu i primjenu različitih biljnih i farmakoloških pripravaka. Ljekarnik mora, u pogledu samoliječenja tegoba i bolesti probavnog sustava, ciljati na točno određen izbor preparata (antacidi, alginati, adsorbensi, spazmolitici, digestivi, laksativi) i dodataka (probiotici, laktatna kiselina, probavni enzimi). Uz farmakoterapiju i principe samoliječenja lijekovima i dodacima prehrani, važno je imati na umu i psihoterapijske intervencije kao jednako značajan dio komplementarnog pristupa svim bolestima probavnog sustava.
Literatura:
Čiček, E. (2023). Pregled i novosti u liječenju funkcionalnih poremećaja probavnog sustava (Diplomski rad). Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet. Preuzeto s https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:105:769548
Mrduljaš-Đujić, N. (2015). Kvaliteta života bolesnika s funkcionalnim bolestima probavnog sustava. Acta medica Croatica, 69 (4), 263-269. Preuzeto s https://hrcak.srce.hr/154152
Palsson OS, Whitehead WE. Psychological Treatments in Functional Gastrointestinal Disorders: A Primer for the Ga- stroenterologist. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 208-16.
Oshima T, Miwa H. Epidemiology of Functional Gastro- intestinal Disorders in Japan and in the World. J Neurogastro- enterol Motil 2015; 21: 320-9.
Corazziari E. Deinition and epidemiology of functional gastrointestinal disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 613-31.
Fujiwara Y, Arakawa T. Overlap in Patients With Dyspepsia/Functional Dyspepsia. J Neurogastroenterol Motil 2014; 20: 447-57.
Qin HY, Cheng ChW, Tang XD, Bian ZhB. Impact of psy- chological stress on irritable bowel syndrome. World J Gastro- enterol 2014; 20:14126-31.
Hauser, G. Usporedba psihološkog proila bolesnika s kroničnim upalnim bolestima crijeva i funkcionalnim bolesti- ma gastrointestinalnog trakta (disertacija). Rijeka: Medicinski fakultet; 2010, 114.
Suzuki H, Hibi T. Overlap Syndrome of Functional Dyspepsia and Irritable Bowel Syndrome – Are Both Diseases Mutually Exclusive? J Neurogastroenterol Motil 2011; 17: 360-5.
Saulnier DM, Ringel Y, Heyman MB i sur. he intestinal microbiome, probiotics and prebiotics in neurogastroentero- logy. Gut Microbes 2013; 4: 17-27.
Prusac M., Probavni sustav (2024), CASI Priručnik za primjenu dodataka prehrani, Zagreb, str. 57-65.
Govorčinović T., Proljev (2017), CASI Priručnik za samoliječenje, Zagreb, str: 229-239.
Fehir Šola K., Konstipacija (2017), CASI Priručnik za samoliječenje, Zagreb, str: 241-249.
Meštrović A., Želučane teškoće (2017), CASI Priručnik za samoliječenje, Zagreb, str: 193-202.
Vranešić Bender D. i sur., Osnove probave i metabolizma, Dijetoterapija, Medicinska naklada, Zagreb, 2023., str: 16-68.